Q. 대사증후군은 어떻게 정의하고 진단할 수 있나?

대사증후군은 △허리둘레(복부비만) 남성 ≥ 90cm, 여성 ≥ 85cm △중성지방(TG) ≥ 150mg/dL △HDL콜레스테롤(HDL-C) 남성 ＜ 40mg/dL, 여성 ＜ 50mg/dL △혈압 ≥130/85mmHg 또는 항고혈압제 복용 △ 공복혈당 ≥100mg/dL 또는 혈당강하제 복용 등 5가지 기준 가운데 3가지 이상에 해당하는 경우 진단할 수 있다.

Q. 심장대사증후군이 등장한 이유는?

여러 심혈관 위험인자들이 한 데 모이면 혈관질환은 물론 대사질환의 이환과 악화에 몇 배의 영향을 미친다. 따라서 혈관구조기능장애와 대사기능장애 등을 더 빨리 초래하고 심화시켜 고혈압이나 당뇨병 등 만성질환을 재촉한다. 만성질환 이환이 계속되면, 종국에는 심혈관질환 이환 및 사망에 다다르게 된다.

대사증후군 환자에서 심혈관질환 위험이 증폭된다는 것이다. 의사와 환자 모두 대사증후군이 심혈관질환 위험증가와 직결돼 있다는 것, 즉 두 질환·병태의 인과관계를 반드시 인지해야 한다. 심혈관질환과 대사증후군의 나쁜 상관관계를 강조하고자 심장대사증후군이라는 용어가 등장했다. 전 세계에서 저희 학회가 제일 먼저 창립됐다.

Q. 대사증후군의 예방과 치료, 왜 중요한가?

대사증후군 유병률은 19세 이상 성인의 22.4%(남 26.9%, 여 17.9%)에 이른다. 5명 중 1명 꼴인데, 50~60대 고령층으로 가면 10명 중 4명 정도로 유병률이 급상승한다.

다행인 것은 대사증후군의 예방과 치료 모두 가능하다는 것이다. 심혈관 위험인자들의 동반을 일찍 인지해 운동이나 식습관개선 등 생활요법, 더 나아가서는 약물치료의 조기적용 등 적극적 대처를 통해 당뇨병이나 고혈압 등을 사전에 막을 수 있다. 궁극적으로는 심혈관질환의 예방도 가능하다.

Q. 이상지질혈증은 어떻게 치료해야 하나?

대사증후군 환자의 이상지질혈증 치료에도 스타틴을 가장 많이 사용한다. LDL콜레스테롤(LDL-C) 강하와 심혈관질환 예방에 가장 효과적인 약제로 입증돼 있기 때문이다. 다만 개별 약제와 용량에 따라 혈관 및 대사질환에 미치는 영향이 다르다는 점은 고려돼야 할 사안이다.

Q. 대사증후군 치료시 고강도 스타틴에 대한 견해는?

급성관상동맥증후군(ACS) 병력의 대사증후군 환자에게는 고강도 스타틴이 맞다. 급성기일수록 LDL콜레스테롤을 빨리 강하게 낮춰 심인성 사망(cardiac death)을 막아야 하기 때문이다.

반면 ACS 환자라도 안정기에 접어들었거나 심혈관질환 초고위험군을 제외한 고·중·저위험군은 중강도 스타틴으로도 치료가 가능하다. 우리나라에서도 개원가를 중심으로 대부분 중강도 스타틴이 사용되는 것으로 알고 있다.

특히 스타틴 용량이 증가할수록 인슐린저항성과 당뇨병 위험이 높아진다는 점을 간과해서는 안된다. 스타틴이 혈관에는 우수한 작용을 보이지만, 대사질환에는 부정적 영향을 미칠 수도 있기 때문이다.

Q. 스타틴 치료 시 당뇨병 위험증가의 정도는?

2015년 유럽당뇨병학회 저널 Diabetologia에 보고된 METSIM  연구결과를 보자. 대사증후군 환자를 대상으로 스타틴 사용군과 비사용군을 비교한 결과, 스타틴 사용군에서 당뇨병 발생빈도가 46% 높았다.

또 다른 사례로 TNT, IDEAL, SPARCL 등 대규모 스타틴 임상연구를 메타분석했더니 대사증후군 구성인자의 갯수가 많을수록 또한  중강도 스타틴보다 고강도 스타틴을 쓸수록 당뇨병 발생위험이 높았다.

Q. 스타틴의 계열효과(class effect)인가?

2018년 JAMA와 NEJM에 보고된 논문을 보면, LDL콜레스테롤이 너무 많이 떨어지는 경우 당수송체인 GLUT-4(glucose transporter-4)가 억제되고 이로 인해 인슐린저항성 위험이 증가한다는 식으로 스타틴 치료와 당뇨병 위험증가의 기전을 설명하고 있다.

스타틴의 계열효과로 봐야 한다는 견해도 있으나, 동계열 내에서 GLUT-4를 억제하지 않고 증가시키며 인슐린저항성을 개선해 당뇨병 위험을 높이지 않거나 개선하는 사례도 있다.

Q. 당뇨병 위험증가와 무관한 스타틴이 있나?

피타바스타틴을 예로 들 수 있다. 여러 연구에서 당뇨병에 영향을 주지 않거나 위험을 감소시키는 것으로 보고됐다. 대표적으로 KAMIR(한국인 심근경색증 등록사업)의 일환으로 국내 처방된 스타틴(아토르바스타틴, 로수바스타틴, 피타바스타틴)을 비교한 결과, 신규 당뇨병(NODM) 빈도가 8.4%, 10.4%, 3.0%로 피타바스타틴 처방군이 가장 낮았다.

피타바스타틴은 용량에 따라서도 당뇨병 위험이 관찰되지 않았다. 또 다른 한국인 대상의 KOREA DM 연구에서는 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받은 당뇨병 위험요인이 최소 1개 이상인 환자를 대상으로 피타바스타틴 1mg과 4mg을 비교했는데, 신규 당뇨병 발생빈도에 차이가 없었다.

대사증후군 구성인자가 많은 환자에서도 두 용량의 당뇨병 위험은 차이가 관찰되지 않았다. 즉 대사증후군 환자에서 피타바스타틴 고용량 또는 최대용량을 써도 당뇨병에 영향이 없었다는 것이다.

Q. 중강도 스타틴의 LDL-C 강하력이 부족하지는 않은지?

피타바스타틴 1·2·4mg 모두 중강도다. 고강도 스타틴이 기저치 대비 LDL콜레스테롤을 50% 이상 낮춘다면, 중강도는 30~50%까지의 강하력을 갖추고 있다.

우리나라의 경우 심혈관질환 병력자의 LDL콜레스테롤 조절 목표치가 70mg/dL 미만이다. 이 정도는 피타바스타틴 4mg으로도 조절이 가능하다.

최대 강하력이 50%이기 때문에, 기저 LDL콜레스테롤이 140mg/dL이라면 중강도 스타틴으로 70mg/dL까지 낮출 수 있다. 따라서 초고위험군을 제외한 고·중·저위험군은 피타바스타틴으로도 충분한 LDL콜레스테롤 강하를 담보할 수 있을 것으로 본다.

더불어 평생 스타틴 치료를 받아야 한다는 점을 고려한다면 선택기준에 당뇨병 위험을 포함시키지 않을 수 없다. 따라서 고강도보다는 중강도 스타틴, 특히 당뇨병 위험이 없는 피타바스타틴 쪽으로 무게추가 기울 것이다.

Q. 피타바스타틴의 심혈관질환 예방효과는?

스타틴 치료는 당뇨병 위험을 증가시키지 않는 상태에서 심혈관질환 위험은 줄여야 한다. 아시아인 대상의 REAL-CAD 연구에서는 스타틴 고용량 추세를 반영해 피타바스타틴 4mg과 1mg을 비교한 결과, 고용량군의 심혈관사건 상대위험도가 19%나 유의하게 낮았다. 두 용량 사이에 신규 당뇨병 발생빈도 역시 유의한 차이는 없었다.

가장 최근에는 올해 저널에 게재된 TOHO-LIP 연구가 주목받고 있다. 피타바스타틴 2mg과 아토르바스타틴 10mg의 LDL콜레스테롤 강하력 및 심혈관 아웃컴을 비교한 연구인데, 피타바스타틴의 심혈관 혜택이 기대 이상이었다.

총 240주의 치료·관찰결과, LDL콜레스테롤 등 지질프로파일의 변화는 두 군 간에 차이가 없었다. 반면 심혈관사건 복합빈도(심혈관 사망, 돌연사, 심근경색증, 뇌졸중, TIA, 심부전)는 2.9% 대 8.1%로 피타바스타틴군의 상대위험도가 66%나 유의하게 낮았다(HR 0.342, 95% CI 0.160-0.734). 지질프로파일에 차이가 없었는데도 이처럼 심혈관질환 하드 엔드포인트가 큰 격차를 보인 것은 피타바스타틴이 혈관과 더불어 대사적으로도 혜택을 발휘하기 때문인 것으로 본다.

Q. 당뇨병 또는 심혈관질환 고위험군인 대사증후군 환자에서 스타틴 선택기준은?

우리나라의 당뇨병 유병률은 현재 20%에 육박한다. 50·60대면 80% 이상이 스타틴 치료 대상이다. 특히 이들 중 50% 이상이 심장대사증후군에 해당하기 때문에, 대사증후군 환자의 경우 스타틴 치료를 피하기 어렵다.

이러한 환자들에서 스타틴을 선택할 때는 두 가지 기준을 고려해야 한다. 첫째는 LDL콜레스테롤 강하력으로, 지침이 권고하는 목표치만큼 낮출 수 있는가를 살펴야 한다. 따라서 ACS 환자의 경우 발병 2~3개월까지는 고강도 스타틴을 쓰는 것이 적절하다. 그 외의 나머지 고·중·저위험군은 중강도 스타틴을 쓰는 것이 적절하다.

두번째 고려사항은 간독성·근육병·당뇨병 위험 등 부작용이다. ACS 환자를 포함한 심혈관질환 병력자, 고위험군 등은 스타틴 치료를 평생 가져가야 하는 운명이다. 그런데 우리나라 환자들 중에 고강도 스타틴 용량을 장기적으로 버틸 수 있는 환자들은 그리 많지 않다.

혹자는 스타틴의 심혈관질환 예방혜택이 부작용 위험보다 월등하기 때문에 당뇨병 위험을 감수하고라도 고용량 스타틴을 쓰는 것이 좋다고 주장하는데, 다른 선택으로 눈을 돌려볼 필요가 있다고 본다. 즉 당뇨병 위험을 최소화한 상태에서 대등한 심혈관질환 혜택을 담보하는 선택이 존재한다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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