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혈당변동성 관리의 시대, 연속혈당측정(CGM)이 해법된다- 서울의대 임수 교수
  • 임세형 기자
  • 승인 2020.07.25 14:45
  • 호수 89
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당뇨병 관리전략에서 연속혈당측정(Continuous Glucose Monitoring, CGM)의 임상적 비중이 높아지고 있다. 미국당뇨병학회(ADA)는 2020년 가이드라인에서 일상생활에서 지속적인 정상범위의 혈당조절을 위한 전략으로 자가혈당측정(Self Monitoring of Blood Glucose, SMBG)과 CGM을 권고했다. SMBG의 경우 고강도 인슐린 치료를 받는 환자에서는 식사, 운동, 수면, 혈당강하치료 후 환자가 스스로 혈당을 확인할 수 있는 주요 전략으로 강조하고 있다. 이에 비해 CGM에 대해서는 목표혈당에 도달하지 못하는 제1·2형당뇨병 환자에게 인슐린과 함께 CGM 적용을 통해 당화혈색소(A1C)와 저혈당증을 감소시킬 수 있다며 치료적인 혜택을 권고했다. 게다가 가이드라인에서는 제1형당뇨병 소아청소년 환자는 물론 임신 환자에서도 CGM이 효과적인 전략이라는 점을 언급했다. CGM의 중요성은 지속적으로 강조돼 왔지만 최근 임상적 역할이 부각될 수 있었던 배경에는 CGM 시스템의 발전이 있다. 서울의대 임수 교수(분당서울대병원 내분비내과)는 “CGM 시스템을 통한 혈당측정의 정확도가 SMBG와 유사한 수준까지 높아졌다. 최근의 CGM 시스템은 환자의 부담을 최소화하는 방향으로 발전돼 왔다”고 설명했다. 임 교수에게 CGM의 임상적 중요성과 혜택에 대해 자세하게 들어봤다.

Q. 최근 CGM이 임상적으로 부각되는 배경이 궁금하다. 

CGM은 A1C의 임상적 역할을 보완한다는 측면에서 오랫동안 논의돼 왔다. 당뇨병 관리에서 표준수치(gold standard)로 사용되고 있는 A1C는 혈색소에 붙어 있는 당의 수치를 의미한다. 그렇기 때문에 혈당 관리에서도 중요하게 인식되는 변동성은 확인할 수 없다. 혈당변동성은 목표혈당 범위(target in range, TIR)에 대한 논의와도 이어진다. TIR은 70~180mg/dL로 설정되는데, TIR에 유지되는 비율이 높을수록 췌장 및 내피세포에 대한 부담이 줄어들고 장기손상 정도도 적어진다. TIR에 유지되는 비율이 낮을수록 미세혈관합병증 위험이 증가했다는 연구도 있다.

문제는 혈당변동성이 음식 섭취에 따라 변화한다는 점이다. 즉 음식을 섭취할 때마다 혈당의 변화 정도를 확인해야 한다는 것인데 이런 측면에서 CGM의 임상적 역할이 부각되고 있는 것이다.

Q. CGM의 임상적 혜택을 정리한다면?

큰 틀에서 CGM은 혈당관리의 질을 개선시킬 수 있다는 점에서 의미가 있다. 효과적인 혈당관리를 위해서는 정확한 혈당측정이 기본이 돼야 하는데 CGM을 통한 혈당변동성의 확인이 주요한 역할을 할 수 있다. 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨병학회(EASD)도 공복혈장혈당, 식후혈당, A1C와 함께 혈당변동성을 혈당조절의 패러다임을 끌고 갈 수 있는 인자로 천명하기도 했다.

CGM에 대한 다수의 연구에서는 TIR 유지를 통해 저혈당증 위험을 줄인 것으로 나타났다. 여기에 더해 올해 ADA 연례학술대회에서 발표된 RELIFE 연구에서는 CGM 시스템 중 하나인 프리스타일 리브레(FreeStyle Libre)가 SMBG 대비 당뇨병 환자의 케톤산증으로 인한 입원율을 낮춘 것으로 보고됐다. 저혈당증뿐만 아니라 고혈당증도 관리할 수 있다는 점을 보여준 결과로 볼 수 있다.

Q. CGM을 적용가능한 환자군을 꼽는다면?

우선은 다회 인슐린 전략으로 치료받고 있는 제1형당뇨병 환자에게 적용할 수 있다. 저혈당증 위험 감소를 통해 얻을 수 있는 혜택이 크기 때문이다.

실제 다회 인슐린 전략을 시행받고 있는 제1형당뇨병 환자들을 대상으로 CGM 시스템 중 하나인 프리스타일 리브레를 사용해 본 결과 환자들이 혈당측정에 대한 불편함을 호소하는 정도가 감소했고, 경고신호 및 환자들의 혈당 그래프 확인을 통해 저혈당증 위험을 사전에 확인할 수 있었다.

췌장기능이 떨어져 제1형당뇨병화된 제2형당뇨병 환자에서도 사용을 고려할 수 있고, 수술을 받은 환자, 임신성 당뇨병 환자, 혈당이 높아지는 경향을 보이는 감염 환자에서도 CGM 사용을 고려할 수 있다.

개인적으로는 제1형당뇨병 환자뿐만 아니라 제2형당뇨병 초기단계에서 적용을 고려할 수 있다고 본다. 초기에 혈당변화를 확인하면 환자에게 식이요법, 운동요법 등 생활습관개선 전략을 구성하고 설명하는데 도움이 될 수 있기 때문이다.

Q. 소아환자에서 CGM 사용에 강조되고 있다. 얻을 수 있는 이점이 있다면?

제1형당뇨병 소아 환자는 신체적 성장과 뇌기능발달을 고려했을 때 초기부터 CGM을 활용해 적극적으로 관리하는 것이 중요하다. 이와 함께 장기적으로 혈당관리에 대한 부담감을 주지 않을 수 있다는 점에서 CGM 적용이 의미가 있다. 소아 시기에는 손끝 채혈이 혈당 관리에 대한 트라우마로 작용해 장기적인 혈당 관리를 어렵게 할 수도 있기 때문이다.  가이드라인에서는 1일 7회 자가혈당측정(SMBG)을 권고하고 있는데(7-point SMBG) 소아 환자에게 부담이 될 수 있는 부분이다. 최근의 프리스타일 리브레의 경우 손끝 채혈이 필요하지 않은 CGM 시스템으로 혈당 관리에 대한 소아 환자의 접근성을 높일 수 있다. 또 혈당측정을 위해 신체에 부착하는 센서가 크지 않아 소아 환자가 사회적 관계를 유지하면서 혈당조절이 가능하다는 점도 강점으로 볼 수 있다.

추가적으로 일부 연구에서 CGM 적용 전 교육을 시행했을 때와 시행하지 않았을 경우를 비교한 결과 사전 교육 여부에 상관없이 혈당조절 정도가 개선된 것으로 나타났다. 환자가 직접 혈당 수치를 확인한다는 점이 치료 의지 및 효과를 높인다는 점이 확인된 내용이다.

Q. CGM 사용시 주의점과 과제를 꼽는다면?

기존 관리전략으로 혈당이 잘 조절되고 치료전략에 내약성이 있는 경우 무리해서 CGM 적용전략으로 전환하지 않아도 좋다. 또 제2형당뇨병 환자에서도 사용을 고려할 수 있지만, 모든 제2형당뇨병 환자가 대상이 아니라는 점도 명심해야 한다.

다른 각도에서는 더 넓은 범위의 임상현장에서 적용할 수 있게 국내의 정책적 환경 구축도 과제로 들 수 있다.

한편 CGM 시스템에서도 CGM 센서의 소형화, 센서의 장기간 착용 시 피부 부작용 대비 등 추가적인 기술보완은 필요할 것으로 보인다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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