한국인 유병특성

제2형당뇨병의 유병특성과 관련해 서울의대 박경수 교수(서울대병원 내분비내과)가 Lancet Diabetes & Endocrinology에 보고한 연구논문이 국내외 학계의 주목을 받은 바 있다. 인슐린저항성과 인슐린분비능저하 모두가 용의자로 지목되는 한국인, 더 나아가 아시아인의 당뇨병 유병특성을 명확히 보여주고 있기 때문이다.

박 교수팀은 10년 추적·관찰연구를 통해 한국인에서 인슐린이 제 기능을 못해 고혈당이 지속되고 있는 상태에(인슐린저항성), 이를 보상하는 기전으로 인슐린을 계속 공급해야 할 췌장 베타세포기능 또한 떨어져 제 역할을 하지 못함에 따라(인슐린분비능저하) 제2형당뇨병이 발생한다는 것을 밝혀냈다.

궁극적으로는 인슐린저항성에 대한 보상작용으로 베타세포기능이 증대돼야 함에도 불구하고 이 기전이 제대로 작동하지 않는다는 결론이다. 인슐린저항성과 함께 베타세포기능부전(인슐린분비능저하)을 한국인 제2형당뇨병 발생의 주된 원인으로 꼽은 것이다.

인슐린저항성 & 분비능저하

한국인 대상 연구에서 가장 주목되는 부분은 정상혈당을 유지한 경우와 당뇨병으로 진행된 각각의 환자군에서 인슐린분비능과 저항성의 변화를 비교·분석한 대목이다. 우선 당뇨병 발생그룹은 정상혈당 그룹과 비교해 처음부터 인슐린분비능과 민감도가 각각 38%와 17%씩 낮았다. 특히 10년 동안 인슐린민감도는 64%나 감소한 반면 인슐린분비능은 전혀 증가하지 않았다.

인슐린이 제기능을 못해 당을 흡수하지 못할 경우 이에 대한 보상작용으로 인슐린분비능이 계속 증가돼야 하는데, 베타세포 기능이 제대로 작동하지 않은 것이다. 다시 말해 인슐린저항성 증가에도 불구하고 이를 상쇄할 만큼의 인슐린 분비를 늘리지 못해 제2형당뇨병이 발생한 것으로 해석된다. 이에 반해 정상혈당 그룹에서는 10년 동안 인슐린민감도가 27% 감소한 데 대한 보상으로 인슐린분비능은 70%나 증가했다.

한국인 특성에 맞는 약물치료는?

박 교수팀의 연구를 종합해 보면, 우리나라 제2형당뇨병 환자에서 인슐린저항성과 인슐린분비능저하 모두가 원인으로 작용한다는 것을 유추해볼 수 있다. 이 결과를 임상현장에 그대로 적용하면, 제2형당뇨병의 치료에 있어 이들 두 가지 루트를 모두 공략해야 한다는 숙제와 직면하게 된다.

다행히도 현재 사용 가능한 혈당강하제 계열은 크게 두 가지 기전으로 나눌 수 있다. 인슐린분비능을 촉진하는 쪽에 설폰요소제와 GLP-1제제(DPP-4억제제, GLP-1수용체작용제)가 있다면, 인슐린저항성을 개선시켜 혈당을 조절하는 약제로는 메트포르민, 티아졸리딘디온계 등이 대표적이다.

또 다른 한국인 연구

결국 우리나라 제2형당뇨병 환자의 치료 시에 이들 양대산맥의 약제들이 모두 필요하다는 것인데, 이들 약물의 혈당조절 효과를 비교·분석한 결과도 있다. 우리나라에서 거의 유일한 혈당강하제 1차치료 임상시험으로 불리는 PEAM 연구가 그 주인공이다.

제2형당뇨병 환자의 1차치료 전략에 대한 다기관 무작위·대조군 임상연구로 해외에 UKPDS가 있다면, 국내에는 PEAM 연구(Diabetes & Metabolism Journal 2011)가 있다. 비비만형과 비만형 당뇨병 환자가 절반씩 포함된 한국인을 대상으로 설폰요소제, 메트포르민, 티아졸리딘디온계의 혈당조절 효과를 비교한 결과다.

국내 15개 대학병원에서 경구 혈당강하제 치료경험이 없는 당뇨병 환자들을 1년간(2007~2008년) 세 가지 계열의 약제군으로 무작위 배정해 치료·관찰했다. 만 30세 이상 65세 미만으로 당화혈색소(A1C)가 6.5%를 초과하고 9.5% 이하인 신규 제2형당뇨병 환자들에게 설폰요소제(118명), 메트포르민(114명), 티아졸리딘디온계(117명)를 각각 투여했다. 연구종료 시점에서 A1C는 설폰요소제(-0.89±0.76%), 메트포르민(-0.92±0.96%), 티아졸리딘디온계(-0.82±0.79%) 그룹 모두에서 기저시점 대비 유의한 감소효과를 나타냈다.

병용선택 다양해져

현대의학은 이제 당뇨병의 공격루트를 미리 짚어내고 이에 대처할 수 있는 다양한 전략과 기술을 갖추고 있다. 과거 메트포르민(포도당 생성↓, 인슐린민감도↑)이나 설폰요소제(인슐린분비↑), 인슐린 정도로 약제의 선택이 제한적이었다면 이제는 티아졸리딘디온계(인슐린민감도↑), α-글루코시다제억제제(탄수화물 소화·흡수 지연), GLP-1수용체작용제·DPP-4억제제(인슐린분비↑, 글루카곤분비↓), SGLT-2억제제(신장 당 재흡수↓) 등이 무기고를 가득 채우고 있다. 당뇨병 환자의 임상특성(중증도, 연령, 체중, 저혈당증 위험, 인슐린 분비능, 인슐린 저항성, 심혈관 위험인자 등)을 고려해 적합한 약제를 골라 선택할 수 있게 된 것이다. 이에 따라 진료현장에서 심혈관 위험인자는 물론 인슐린분비능과 저항성을 측정해 환자의 임상특성을 파악하고, 이에 적합한 약제를 선택해 병용치료해야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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