Q. 메트포르민 1차치료의 향배는?

단기간에 심혈관 혜택을 나타내는 신규 혈당강하제가 등장함에 따라 ‘제2형당뇨병 1차치료제로서 메트포르민을 권고해야만 하는가’를 두고 학문적인 논의가 있기도 했다. 하지만 미국당뇨병학회(ADA) 등은 올해 새롭게 발표된 가이드라인을 통해 다방면의 유효성·안전성에 비용효과 등을 고려해 메트포르민을 1차치료제로 유지·권고했다.

혈당강하제를 처방할 때는 △혈당조절 △저혈당증 △체중증가 △심혈관 혜택 △추가 부작용 위험 등이 선택기준으로 작용한다. 메트포르민은 모든 방면에서 우수하거나 중립적인 혜택을 나타내 유효성과 안전성을 입증받은 약제다.

이러한 근거의 배경에는 UKPDS 연구가 자리하고 있다. 이 연구에서 메트포르민은 혈당조절 뿐만 아니라 저혈당증·체중증가·심혈관 혜택 등 다양한 이점과 더불어 암 위험감소 측면에서도 좋은 점수를 받았다.

특히 우리나라 당뇨병 환자의 사망원인 중 암과 심혈관질환이 1·2위를 다투고 있다는 점에 주목할 필요가 있다. UKPDS 연구에서 메트포르민의 장기간 추적관찰 결과 심혈관질환(대혈관합병증) 및 암 발생 위험감소가 관찰됐다는 점을 고려할 때 우리나라 당뇨병 환자의 혈당강하제 치료에 메트포르민의 역할이 시사하는 바가 크다.

Q. 심혈관 혜택에 대한 평가는?

내과학 관련 교과서에도 메트포르민 심혈관질환 혜택이 명시돼 있다. 역시 UKPDS 연구를 통해서다.

메트포르민은 치료 후 장기간에 걸쳐 심혈관질환 위험감소 혜택을 보이는 것으로 보고됐다. 당뇨병 진단시점부터 설폰요소제, 인슐린, 메트포르민 등의 약제를 사용해 적극적으로 혈당조절에 임한 환자군에서 생활습관 관리만 유지했던 환자군 대비 평균 당화혈색소가 1% 정도 낮게 관리됐고 이러한 조기 적극적 혈당관리의 효과는 당뇨병의 다양한 만성 합병증 발생을 유의하게 감소시켰으나 심혈관질환 위험감소는 연구 종료시점에 경향만 관찰되는데 그쳤다. 반면 하위그룹 분석결과에서 메트포르민은 10년 치료기 종료 시점뿐 아니라 이후 10년간의 관찰기간 동안에도 심혈관질환 위험을 유의하게 줄인 것으로 나타났다.

임상연구 뿐 아니라 기초·실험에서 확인된 기전특성에서도 메트포르민의 심혈관 혜택 가능성을 엿볼 수 있다. 메트포르민은 AMPK 경로를 통해 혈당조절을 담보하는 것이 주요기전이다. AMPK 기전을 통한 혈당조절은 산화스트레스 개선과 다양한 염증 사이토카인들의 감소, 그리고 직접적인 당뇨병성 심근병증 원인물질들의 조절을 통해 심근의 수축력과 기능에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 잘 알려져 있다.

Q. 메트포르민의 당뇨병 예방효과는?

우리나라의 경우 잠재적 당뇨병 인구, 즉 곧 당뇨병이 발생할 가능성이 높은 고위험군이 당뇨병 인구에 비해 2배가량 많다는 데 문제의 심각성이 있다. 때문에 이들 당뇨병전단계 환자군에서 당뇨병의 이환을 막는 것이 무엇보다 중요하다.

이들 당뇨병 고위험군에게 혈당강하제 치료를 적용해 이환을 막은 사례는 여럿 있다. 약물치료를 통해 당뇨병을 예방할 수 있다는 근거가 충분하다는 것인데, 그 중 메트포르민이 대표적이다.

다만 당뇨병 예방을 위해 메트포르민을 처음부터 사용하는 것에 적극 동의하지는 않는다. 당뇨병 예방을 위한 전략으로는 생활습관개선이 가장 주효하다. 따라서 생활요법을 우선 적용하는 것이 좋다.

그럼에도 불구하고 당뇨병 이환을 막기 어려운 경우, 즉 생활요법에 대한 반응과 순응도가 좋지 못한 환자들에 한해 부분적으로 메트포르민 치료를 고려해 볼 수는 있을 것이다.

Q. 신장기능에 따른 메트포르민 치료의 합의안이 있나?

대부분의 혈당강하제 치료에 신장기능이 문제로 대두된다. 당뇨병이 신장질환의 위험인자로 작용하기 때문이다. 당뇨병 환자에서 심근경색증이나 뇌졸중이 급성의 위험요인이라면 신부전은 장기적으로 환자의 삶의 질과 생명에 영향을 미친다. 당뇨병 환자에서 점진적으로 신장기능이 쇠퇴하는 것이 일반적이다.

최근에는 치료기술의 발전으로 당뇨병 환자의 생명이 연장됨에 따라 신장질환의 이환이 더 많이 관찰되고 있으며, 그 만큼 당뇨병 치료에 신장기능이 주요한 이슈로 등장한다. 장기간의 치료를 요하는 당뇨병 환자에서 신장에 무리를 주지 않고 더 나아가 신장질환 이환을 막을 수 있는 혈당강하제에 대한 요구가 계속되고 있는 것도 이 때문이다.

메트포르민 관련 KDIGO 기준을 보면 해 사구체여과율(eGFR) 60mL/min/1.73㎡부터 주의해 사용하고 45mL/min/1.73㎡ 미만은 중단하도록 권고하고 있다. 다만 메트포르민 의존성이 강하고 신부전이 급하게 악화되지 않는 안정적 환자로, 당뇨병성 케톤산증(DKA) 위험도가 낮은 경우에는 eGFR 30~45mL/min/1.73㎡인 경우에도 저용량으로 메트포르민 치료를 유지하는 사례도 있다.

Q. 글루코파지 XR의 차별화 포인트는?

메트포르민 제제는 크게 속방형과 서방형으로 나눌 수 있다. 속방형의 경우 효과가 단시간에 나타나는 만큼 식후혈당의 조절에 좀 더 효과적이라는 장점이 있다. 다만 위장관 부작용 위험이 걸림돌이다.

위장관 문제의 해결을 위해 등장한 것이 바로 서방형 제제다. 서방형 메트포르민 제제는 속방형 대비 많게는 7배 이상 위장관 부작용 위험을 줄여준다는 보고도 있다.

글루코파지의 경우 속방형에서 서방형에 이르기까지 오랜 역사를 거치면서 유효성과 함께 안전성이 입증됐다는 것이 타 제제와 비교해 가장 큰 강점이라 할 수 있다. 특히 글루코파지 서방형 제제는 제형기술의 발전으로 약효의 24시간 유지효과가 타 제제와 비교해 우수한 것으로 알고 있다.

Q. 메트포르민 처방의 세부적인 팁을 준다면?

혈당강하제 선택의 대전제는 금기사항이 없는 한 메트포르민을 1차치료제로 쓰는게 현단계에서 최선이라는 것이다. 다만 당뇨병 치료 시 가장 중요한 것은 환자 개별화, 즉 환자 개개인에 따른 맞춤치료라는 점은 간과하지 말아야 한다. 이는 환자의 특성에 따라 치료가 달라질 수 있다는 것을 의미하는데, 메트포르민 치료 역시 환자에 따라 세부적인 전략을 달리할 수 있다.

때문에 초진부터 환자의 특성을 면밀히 파악하는 것이 중요하다. 메트포르민을 놓고 본다면, 혈당이 높지 않고 위장관장애의 경험이 없는데다 식후혈당의 변동폭이 크다면 속방형 제제를 적용하는 것도 괜찮다.

반면 처음부터 혈당이 높고 약물반응이 예민해 위장장애를 호소하는 경우에는 서방형 제제를 쓰면 된다. 용법은 고용량에 따른 부담을 줄이기 위해 저용량으로 치료를 시작해 적응기를 두고, 경우에 따라서는 빠르게 병용으로 전환하는 것도 고려해볼 만하다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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