환자특성에 부합하는 약제

2020년 ADA 가이드라인 역시 약물치료와 관련해 ‘환자의 임상특성’과 ‘약제의 기전특성’에 기반해 혈당강하제를 선택하도록 안내하고 있다. ADA는 약물치료 권고안을 내놓으며 “혈당강하제의 선택을 안내하는 데 있어 반드시 환자 중심 접근법이 적용돼야 한다”고 강조했다. 약물선택 시에 “환자의 △심혈관합병증 동반이력 △저혈당증 위험 △체중과 함께 약제의 △비용 △부작용 위험 △ 환자 선호도 등을 고려하라”는 것이다.

ADA는 새 가이드라인에서 환자 및 약제특성에 기반한 약물치료 알고리듬을 제시하고 있다. 이를 통해 고혈당 환자와 약제의 특성을 종합적으로 판단해 혈당강하제 전략을 구사할 수 있도록 안내하고 있다.

알고리듬을 구성하는 두 가지 핵심 축은 바로 환자의 임상특성과 혈당강하제의 기전특성이다. 두 가지 기준을 근거로 단독에서 2·3제 병용요법에 이르기까지 맞춤치료를 선택하도록 했다. 체중증가와 저혈당증 위험이나 심혈관질환 병력 등 환자의 임상특성을 파악하고 이에 효율적으로 대응할 수 있는 기전특성을 고려해 약제를 선택하도록 한 것이다.

당뇨병 예방

이 가이드라인에서 메트포르민은 당뇨병 예방과 관련해 생활요법에 이어 가장 먼저 사용할 수 있는 혈당강하제로 언급됐다. 현단계에서 고위험군의 당뇨병 예방에는 생활요법이 1차적으로 적용된다. ADA는 당뇨병 예방책과 관련해 “당뇨병전단계 환자에서 기존 체중의 7%를 줄이고 유지할 수 있는 집중 생활습관 개선요법과 최소 주당 150분 정도로 중등도 강도의 운동을 늘려야 한다”고 권고했다. 집중 생활습관 개선요법은 DPP(Diabetes Prevention Program) 등을 의미한다.

당뇨병전단계 환자에서 생활요법의 적용은 당뇨병 예방에 비용효과적인 것으로 보고돼 왔다. 하지만 생활요법은 환자들이 지속적으로 끌고가지 못한다는 순응도의 문제를 맹점으로 안고 있다. 당뇨병 예방을 위해 생활요법에 더해지는 약물치료의 필요성이 제기되는 이유다.

ADA는 새 가이드라인에서 당뇨병전단계 환자의 당뇨병 예방전략으로 약물치료도 권고하고 있다. 구체적으로는 “체질량지수(BMI) 35kg/㎡ 초과, 60세 미만 연령대, 임신성당뇨병 병력 여성에 해당하는 당뇨병전단계 환자에서 제2형당뇨병의 예방을 위해 메트포르민 치료를 고려해야 한다”고 권고했다.

ADA는 “메트포르민, α-글루코시다제억제제, 올리스탯, 티아졸리딘디온계와 같은 약제들이 다양한 정도의 당뇨병 위험감소 혜택을 보였다”면서도 “메트포르민이 장기적 안전성과 함께 가장 강력한 효과의 근거를 갖고 있다”고 밝혔다.

혈당강하제 치료 알고리듬

한편 혈당강하제 치료 알고리듬에서는 역시 메트포르민이 1차치료제로 전면에 배치됐다. 생활요법과 함께 1차로 선택되는 단독 약물요법에 메트포르민이 여전히 부동의 위치를 고수하고 있는 것. 메트포르민은 금기사항이 없는 한 제2형당뇨병 진단과 동시에 치료를 시작해야 하는 약물로 명시됐다.

ADA는 “메트포르민이 유효성과 안전성 면에서 장기적인 근거를 갖고 있으며, 저비용에 심혈관사건과 사망위험을 낮출 수도 있다”며 최적 1차선택으로서의 위치를 지지했다. 혈당조절 효과를 기본으로 비용, 안전성, 심혈관 혜택 측면에서 좋은 점수를 받았다.

2차치료는 다수 중 선택

메트포르민 치료에도 불구하고 당화혈색소(A1C)가 목표치를 웃도는 경우에는 2차선택으로 병용제를 선택할 수 있도록 했는데, 여기서부터 환자의 임상특성이 약제특성과 주요 선택기준으로 작용하기 시작한다. ADA는 우선적으로 혈당강하제의 선택에 있어 환자 중심의 접근법을 적용하도록 강조, △환자의 동반질환(ASCVD), 심부전(HF), 만성신장질환(CKD) △저혈당증 위험 △체중증가 위험 △부작용 위험 △비용 △선호도 등을 기준으로 삼도록 했다.

韓 가이드라인 권고안

대한당뇨병학회의 진료지침에서도 약물치료 원칙은 알고리듬에 녹아 있다. 당화혈색소(A1C) 목표는 6.5% 미만으로 하되 제2형당뇨병 환자에서 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활요법과 적절한 약물치료가 필요하다고 강조했다. 첫 진단 시 A1C가 7.5% 미만인 경우 생활습관 조절과 함께 메트포르민 단독요법을 시작하도록 했다. 초기 A1C가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표치에 도달하지 못하면 2제 병용요법을 고려한다.

경구 혈당강하제 단독요법 시 첫 선택으로는 메트포르민을 권고했다. 이에 따라 알고리듬에서는 1차 단독요법으로 메트포르민 하나만이 정중앙에 위치한다. 2차선택 약제들은 방사형으로 메트포르민을 둘러싸고 있다.

한편 지침에는 “단독요법으로 혈당조절 목표에 도달하지 못할 경우 작용기전이 다른 약제를 병합한다”며 2차치료제의 선택 또한 제시하고 있다. 약물의 병용과 관련해서는 “환자의 임상상태에 따라 진단 당시부터 2제 병합요법을 시행할 수 있다”며 신속한 적용을 당부했다.

병용 시에는 △혈당강하 효과 △저혈당증 위험 △체중증가 △심혈관질환 위험 등 4가지 요인을 고려해 선택하도록 권고했다. 2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제억제제(α-GI), 인슐린, DPP-4억제제(DPP-4i), GLP-1수용체작용제(GLP-1RA), SGLT-2 억제제(SGLT2i)가 무순위·무등급으로 제시됐다. 지침에는 이들 계열약제의 이름 밑에 혈당조절 효과·저혈당증·체중·심혈관 관련 4개 인자에 대한 영향력 정도를 언급하며 약제특성을 설명하고 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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