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LMWH로 혈액투석 편의성·안전성 담보- 해운대부민병원 김병우 인공신장센터장

"UFH로 인한 잠재적 부적절한 용량투여·감염위험 줄여"

"LMWH 에녹사파린, 투여 후 10분 강한 항응고효과 보고"

  • 임세형 기자
  • 승인 2020.08.12 11:17
  • 호수 90
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심혈관질환 환자의 증가는 심혈관질환의 주요 위험인자이자 대표적인 만성질환인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만의 유병률 증가와 연관돼 있다. 이는 생존기간 연장에 따른 환자층의 고령화를 의미하며 결과적으로 신장기능이 급격하게 감소된 말기신부전 환자의 증가로 이어진다. 말기신부전 환자는 신장기능이 정상인의 10% 이하 수준으로 감소된 상태를 보이는데, 국내 말기신부전 환자의 경우 2008년 100만명당 1000명에서 2018년에는 100만명당 2000명으로 2배 증가했다.

말기신부전 환자들은 투석치료나 신장이식이 필요하다. 특히 혈액투석은 혈액을 체외로 순환시켜 투석회로를 통과해 노폐물 및 불필요한 수분을 걸러내 다시 체내로 순환시키는 생존에 필수적인 의료행위다. 혈액투석에서는 혈액이 체외에 노출되는만큼 항응고제 사용이 필수적이다. 하지만 환자별로 체중, 출혈 위험이 달라 적절한 항응고요법을 적용하는 것은 쉽지않다. 해운대부민병원 김병우 인공신장센터장(신장내과)에게 혈액투석의 임상적 중요성과 적절한 항응고요법에 대해 자세한 내용을 들었다.

Q. 혈액투석에 대해 간략하게 정리한다면?

신장은 소변배출을 비롯해 조혈호르문 분비, 골건강 호르몬분비 등 다양한 핵심적 역할을 하는데 말기신부전 환자에서는 이런 기능이 정상인 대비 10% 미만으로 감소돼 있다. 이에 말기신부전 환자에서는 요독 축적으로 인한 사망 예방을 목적으로 1주에 2~3회 투석이 필수적이다. 투석을 통해 혈액 내 노폐물과 체내에서 빠져나가지 못하는 수분을 외부로 배출시키게 되는데, 이 중 혈액투석은 혈액을 직접 체외로 순환시켜서 혈액의 노폐물 및 수분을 외부로 배출한 후 다시 체내로 순환시키는 의료행위다.

Q. 국내 혈액투석이 필요한 환자수는 증가하고 있는가?

국내 만성신부전 환자수는 2008년 100만명당 1000명에서 2018년 2000명으로 10여년 간 2배 증가했다. 500명당 1명은 투석이나 신장이식을 받은 셈이다. 고령의 심혈관질환 환자의 증가를 고려하면 투석이 필요한 만성신부전 환자는 지속적으로 증가할 전망이다.

Q. 혈액투석에서 항응고요법의 역할을 요약한다면?

혈액은 혈관 밖에 노출되는 시점부터 응고가 시작된다. 혈액투석은 혈류의 속도와 압력으로 혈액의 노폐물을 필터에 거르게 되는데 응고가 발생하면 이 과정 자체가 이뤄지지 않는다. 투석회로에 노출되는 혈액량은 100~150cc인데, 필터에 걸러진 후 혈액이 응고되면 다시 체내에 넣을 수 없어 버리게 된다. 신장은 조혈호르몬을 분비해 혈액을 만들도록 해야하지만, 투석을 받을 정도로 신장기능이 감소된 상황에서는 조혈호르몬이 제대로 분비되지 않아 조혈 자체가 어렵다. 즉 조혈도 힘든 상황에서 혈액 소실까지 생기면 혈액이 부족해진다. 이로 인해 빈혈이 발생할 수 있는데 빈혈은 심부전 등 심장에 대한 2차적 손상을 야기할 수 있다. 이런 측면에서 혈액투석 시 적절한 항응고제요법으로 반드시 혈액 응고를 예방해야 한다.

Q. 혈액투석에는 어떤 항응고제가 사용되는가?

혈액투석에서 사용되는 대표적인 항응고제는 헤파린이다. 일반적으로 미분획헤파린(UFH)과 저분자량헤파린(LMWH)이 널리 사용된다. UFH는 트롬빈과 Xa인자에 같이 결합해 응고를 막는 기전이지만, 저분자량헤파린(LMWH)은 Xa에만 결합한다. 연구에서는 출혈 합병증이나 응고 합병증에서 차이가 없지만, 헤파린 유발성 혈소판 감소증과 장기간 사용으로 인한 골다공증 위험은 LMWH에서 낮은 것으로 보고됐다.

UFH는 분자량이 더 크고 혈액 내 단백질과의 결합력도 좋아서 트롬빈, Xa인자 억제력이 약해질 수 있는 가능성이 있다. 이에 환자별 체내 단백질량에 따라 UFH의 항응고효과를 예측하기가 어렵다. 이에 UFH는 혈액검사를 함께 시행하면서 사용한다. 이에 비해 LMWH은 단백질에 대한 결합력이 약하기 때문에 항응고효과를 예측하기가 용이하다.

게다가 UFH는 실제 투석을 시행할 때 환자의 상태에 따라 용량을 조절한다. UFH 1병 용량이 2만~2만 5000IU인데, 환자 1인당 5000~1만IU 용량을 여러 번 나눠서 투여하게 된다(1000~2000IU 투여 후 500~1500IU/h 등). 이로 인해 잠재적으로 오염이 발생할 수 있고 부적절한 용량을 투여할 위험도 있다. 이에 비해 LMWH의 경우 다양한 용량으로 단일 주사기 제형으로 사용할 수 있어 잠재적인 오염이나 잘못된 용량 투여의 위험이 적다.

Q. LMWH 약물별로 차이는 있는가?

LMWH로는 에녹사파린, 달테파린, 후락시파린이 사용되고 있다. 각 약물별 효과와 안전성에는 차이가 없는 것으로 나타나고 있지만, 투여 후 10분 이내의 항응고효과는 고용량 에녹사파린이 가장 강했고, 이후에는 동일한 효과를 보였다.

추가적으로 에녹사파린은 용량이 세분화돼 있어 체구가 작은 여성, 노인부터 100kg 이상의 큰 체구의 환자들에게까지 맞춤형으로 사용할 수 있다. 지혈이 느린 고령 여성환자에게 에녹사파린 40mg을 투여하다 중단한 후 혈전이 발생해 20mg로 변경해 투여한 결과 안전하게 혈액투석을 유지한 사례가 대표적이라고 볼 수 있다.

한편 에녹사파린에 혈소판 감소증과 이로 인한 장기경색, 사망경고에 대한 주의사항이 추가됐는데, 이는 미국식품의약국(FDA) 발표내용을 반영한 것으로 UFH와 LMWH 모두에 해당한다. 오히려 UFH보다 혈소판 감소증 위험이 낮은 것으로 나타나고 있다.

Q. 혈액투석 환자 관리에서 주의할 점이 있다면?

출혈 관련 합병증 예방이 가장 중요하다. 환자마다 복용하고 있는 약물이 다르기 때문에 항혈소판제 또는 항응고제 복용 여부, 복용하고 있을 경우 종류와 용량을 확인해야 한다. 이와 함께 자가면역질환이나 간경화 등 기저질환에 의한 혈소판 감소증 여부, 수술, 발치 등 출혈 위험이 있는 치료를 최근에 받았거나 치료계획이 있는지를 고려해야 한다.

특히 당뇨병 환자의 경우 단백뇨나 혈뇨가 확인되면 사구체여과율이 정상이더라도 신장내과 전문의와 상담할 필요가 있다. 또 RAS억제제를 복용하고 있는 노인 환자들은 NSAID 계열의 약물의 동시복용을 주의해야 한다. 두 약물 모두 혈관을 좁히는 역할을 하기 때문에 사구체여과율이 크게 감소할 수 있기 때문이다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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