고혈압
고혈압은 가장 잘 알려진 뇌졸중의 위험인자다. 혈압이 115/75mmHg일 때, 수축기혈압 20mmHg 또는 이완기혈압 10mmHg의 증가는 뇌졸중으로 인한 사망 위험을 2배 이상 증가시킨다. 또한 임상시험들의 메타분석 결과에 의하면 고혈압 약물치료는 뇌졸중의 발생 위험을 약 32%(95% CI 24-36%) 감소시킨다. 우리나라도 과거에 비해 고혈압의 인지 및 관심이 증가함에 따라 고혈압을 진단받아 치료하고 있는 비율이 많이 개선됐다. 하지만 국민건강영양조사에서 30세 이상의 한국인 3~4명 중 1명(28.9%)이 고혈압을 이환하고 있는데, 이 중 67.9%만이 고혈압을 질병으로 인식하고 있으며, 나이가 젊은 환자일수록 질병인지도와 치료 및 혈압조절 비율이 낮았다.

혈압은 정기적으로 측정하는 것이 권장되며, 노인이나 심뇌혈관 질환의 다른 위험인자를 가지고 있는 경우에는 특히 자주 측정해야 한다. 또한, 생활습관 개선을 위한 체중감량, 저지방식이, 저염식, 운동, 절주, 금연이 권고된다. 뇌졸중 예방을 위한 혈압조절의 목표는 140/90mmHg가 적합할 것으로 보이며, 협착 또는 폐쇄성 두개외 혈관질환 유무, 당뇨병이나 신장질환 동반 유무 등 환자의 상태에 따라 선택적으로 고려돼야 한다.

환자의 혈압치료는 뇌졸중 및 주요혈관질환의 재발 감소에 매우 중요할 뿐만 아니라, 이런 치료효과는 뇌졸중 발병 전의 고혈압 병력과는 무관하므로 대부분의 허혈 뇌졸중 환자들은 적절하게 혈압을 조절하는 것이 권장된다. 뇌졸중 환자에서 고혈압 약제 선택은 아직 관련근거가 충분하지 않으나 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)이나 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 이뇨제의 병용투여가 우선 고려될 수 있다.

당뇨병
당뇨병은 뇌졸중의 중요 위험인자일 뿐 아니라 불량한 혈당조절도 뇌졸중 위험을 높이는데, 당화혈색소(A1C) 1% 증가에 따라 뇌졸중의 상대적 위험은 약 12% 증가한다. 당뇨병 환자들을 대상으로 엄격한 혈당 조절과 고식적인 혈당 조절을 비교한 대규모 무작위 배정 임상연구에서는 큰 차이가 없었으나, 메타분석에 의하면 엄격한 혈당조절은 대혈관 합병증, 특히 뇌졸중의 발생 위험을 유의하게 감소시켰다.

당뇨병 환자의 뇌졸중 예방을 위해서는 동반된 위험인자, 특히 혈압에 대한 적극적인 치료가 중요하다. 혈압조절의 목표는 130/80mmHg로 고려되며, ACEI나 ARB 약물들이 위약 및 베타차단제와 비교했을 때 뇌졸중의 발생위험을 감소시키는 것으로 보고됐다. 또한 심뇌혈관질환의 병력이 없는 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서 스타틴 치료는 뇌졸중 발생위험을 48% 감소시켰다.

반면에 우리나라 30세 이상의 당뇨병 환자 중 60%만이 경구용 당뇨병 약물이나 인슐린은 규칙적으로 투여 받고 있으며, 그 중 절반 정도만 당화혈색소(A1C)가 6.5% 이하로 조절되는 것으로 알려져 있다. 따라서 우리나라에서 나이가 젊고 고혈압이나 고지혈증을 가진 당뇨병 환자에서는 뇌졸중 예방을 위해 고식적 치료보다는 보다 종합적이고 적극적인 혈당조절이 시급하다.

심방세동
심방세동은 단독으로 뇌졸중의 발생위험을 4배 증가시키는데, 최근 유병률이 점차 증가하는 추세에 있다. 우리나라 80세 이상의 전체 인구 중 약 4%가 심방세동을 가지고 있다고 알려져 있는데, 정확한 조사가 이루어진다면 미국과 비슷하게 약 10%에 근접할 가능성이 있다.

심방세동은 매우 위중한 뇌경색을 일으킬 수 있는 위험요인이며, 전체 급성 뇌경색의 약 20%가 심방세동에 의한 심인성 뇌경색이다. 한편 우리나라 심방세동 환자에서 출혈위험을 우려해 흔히 아스피린만 처방하는 경우가 있는데, CHADS₂ 2점 이상의 환자에서 아스피린은 심방세동 환자의 뇌졸중 예방요법으로 충분하지 않으며, 용량을 조절한 와파린이나 새로운 항응고제가 아스피린에 비해 약 45%정도 위험도를 더 줄일 수 있어 필수적이다. 

고지혈증
뇌졸중의 1차예방에 대한 고지혈증의 위험에 대해서는 역학연구마다의 결과가 일치하지 않지만, 최근 10여 년간 진행된 연구 및 메타분석에 따르면 스타틴으로 혈중 콜레스테롤을 저하시킬 경우 심뇌혈관질환의 일차예방 효과가 있다는 것이 밝혀졌다. 반면에 뇌졸중의 재발방지를 위한 2차예방에 대한 스타틴의 역할은 매우 중요한데, 스타틴에 의해 LDL콜레스테롤이 1mmol/L(39mg/dL) 낮아질 때 뇌졸중의 상대적 발생률은 약 21% 감소한다.

한편 우리나라에서 고지혈증에 대한 진단이나 약물치료는 고혈압이나 당뇨병에 비해 낮게 나타나고 있다. 30세 이상의 환자 중 45%만이 고지혈증을 인식하고 있고, 35%만이 규칙적으로 약물을 복용하고 있는 것으로 보인다. 역시 젊은 환자일수록 질병인식이나 치료율이 떨어져 10% 이하만이 규칙적 복용을 하고 있다. 더욱이 고지혈증은 지속적인 약물치료가 필수적임에도 불구하고, 개원가에서는 혈중 콜레스테롤 수치가 하강했을 때 약물을 중단하는 경우가 자주 있는데, 스타틴의 중단은 심뇌혈관질환의 발생 위험을 더욱 높일 수 있으므로 주의를 요한다.  일반적으로 죽상동맥경화성 허혈성 뇌졸중 환자에서 뇌졸중의 재발을 방지하기 위한 LDL콜레스테롤 혈중 수치는 70mg/dL 이하를 목표로 한다.

흡연
흡연은 좁아진 동맥에 혈전을 형성시키는 급성효과와 죽상경화증을 촉진시키는 만성효과를 동시에 가지고 있다. 몇몇 임상연구의 결과는 간접흡연 역시 뇌졸중의 위험인자임을 시사한다. 흡연자에서 뇌졸중 위험도는 2배 정도 증가하며, 흡연자가 금연을 하면 뇌졸중 위험이 1년이내 50% 감소하고, 5년이 지나면 비흡연자와 비슷한 수준으로 감소한다. 따라서 뇌졸중을 예방하기 위해 흡연자에게는 반드시 금연을 권고해야 하며, 간접흡연도 피하도록 해야 한다. 흡연자의 금연을 위해서는 상담, 니코틴 대체요법, 경구용 금연보조제 등이 고려된다.

음주·비만·운동
음주는 고혈압, 과응고 경향, 뇌혈류 감소, 심방세동 등과 연관돼 뇌졸중의 독립적인 위험인자 중 하나로 알려져 있다. 뇌졸중 환자 중 과도 음주자(heavy alcoholics)는 최대한 음주량을 줄여야 한다.

우리나라 건강보험공단 자료를 분석한 연구결과에 따르면 비만과 과체중을 가진 대상군이 정상군에 비해 뇌졸중의 상대위험도가 높았고, 체중이 증가할수록 뇌졸중의 위험도가 증가한다. 비록 체중을 줄여 뇌졸중의 발생률을 감소시켰다는 임상연구는 시행된 바 없으나 체중감량은 혈압 강하의 효과도 있어 비만일 경우 적극적으로 체중을 감량하는 것이 권장된다.

신체활동과 운동은 혈압강하, 체중감소, 혈중 콜레스테롤의 변화 등을 통해 뇌졸중의 위험을 낮추는 것으로 알려져 있으므로 규칙적인 운동이 추천된다.

식이
여러 전향적 연구에서 과일과 채소의 섭취가 증가하면 뇌졸중의 위험도가 섭취량에 비례해 감소한다고 보고됐다. 반면에 나트륨의 섭취가 증가하면 주로 혈압에 영향을 주게 되어 뇌졸중의 위험도가 상승하게 되므로 저염식이 추천된다.

우리나라에서 많은 환자들이 뇌졸중 증상의 호전이나 예방을 위해 음식습관이나 건강보조식품, 한방약물 등의 효과에 대해 관심을 갖는 경우가 종종 있는데, 이런 식이의 효과는 근거가 없거나 다른 위험인자의 조절 효과에 비해 매우 미미하기 때문에 올바른 설명과 교육이 필요하다.

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