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[한국인 뇌졸중 환자의 특성 및 변화]

고령화·기대수명증가 타고 뇌졸중 발생률↑

국내 고지혈증, 심방세동 연관 뇌졸중 증가

정근화 서울의대 교수(서울대병원 신경과)

뇌졸중의 임상적 위험

뇌혈관의 갑작스러운 이상으로 영양분이 차단돼 뇌세포가 죽는 경우, 우리는 이를 뇌혈류 장애로 인한 뇌손상, 임상적으로는 뇌졸중이라고 부른다. 국민건강보험공단 뇌졸중 진료 통계를 보면 뇌졸중의 발생은 2009년 40만 7713명에서 2018년 48만 4098명으로 증가됐다. 2018년 사망통계를 보면 뇌졸중으로 인한 사망자는 2만 2940명으로 사망률은 인구 10만명당 44.6명으로 전체 사망원인 중 4위이며 단일 질환으로는 1위이다.

고령층에서의 급격한 발생률 증가와 우리 사회의 급속한 고령화 추세 등을 고려한다면 가까운 장래에 매우 심각한 사회적 문제로 대두될 가능성이 높다. 실제 한국의 고령화 속도는 다른 어떤 나라보다도 높아서 2026년에는 65세 이상의 노인이 20%에 육박하는 초고령사회에 진입할 것으로 추정된다. 비록 의료전달체계의 개선과 급성기 혈전용해술과 혈전제거술의 비약적 발전으로 인해 치료율 증가를 보이고 있지만, 인구 고령화와 급성기 생존율 개선으로 뇌졸중 실진료인원은 지속적으로 증가하고 있다. 표준화 사망률 추세를 보면 2011년 37.8명에서 2018년 23.3명으로 지속적으로 감소하는 추세지만 생존율 증가와 더불어 재발률, 후유장애율이 증가돼 의료적·사회적 부담이 증가하고 있고, 우울증, 인지기능장애, 파킨슨병 등 신경계 합병증도 흔히 동반돼 삶의 질과 관련된 건강 수명은 심각하게 위협받고 있다.

뇌졸중 발생 특징 및 위험인자

뇌졸중은 갑자기 발생하는 특징을 가지므로 뇌혈관사건(cerebrovascular accident)이라는 말을 쓰기도 하지만, 다양한 위험인자들의 누적 효과로 인한 혈관 손상으로 발생하게 된다. 뇌졸중은 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 분류할 수 있다. 국내 보험청구자료를 활용한 연구결과를 보면 1995년 이후 출혈성 뇌졸중은 감소 추세이나 허혈성 뇌졸중은 꾸준히 증가 하는 추세이며, 전체 뇌졸중의 25%가 출혈성 뇌졸중인데 비해 71%가 허혈성 뇌졸중이다.

출혈성 뇌졸중의 가장 중요한 원인인 고혈압에 대한 진단율·조절률이 증가하면서 출혈성 뇌졸중 발생률이 감소하고 있지만, 다발성 혈관질환에 사용하는 항혈전제 사용의 증가, 노화과정에서 발생하는 아밀로이드혈관병증의 발생률이 증가하면서 다른 양상의 출혈성 뇌졸중이 증가하고 있다.

허혈성 뇌졸중을 유발하는 기전은 크게 두 가지다. 뇌혈관 자체의 질환으로 뇌혈관이 막혀서 혈류 공급이 차단되는 기전과 심장이나 다른 신체 혈관에서 생성된 혈전이 정상적인 뇌혈관으로 이동해 막히는 기전으로 분류된다. 전자의 경우는 죽상동맥경화증이 가장 흔한 원인이며, 혈관염증 질환이나 뇌혈관 벽의 이상 질환을 포함한다. 후자의 경우는 심장질환과 대동맥질환, 종양이나 감염질환을 포함한다.

허혈성 뇌졸중의 위험인자로는 나이, 가족력 등 조절이 불가능한 인자가 있는가 하면, 고혈압, 흡연, 당뇨병, 심장부정맥, 고지혈증, 비만과 같이 예방 가능한 요인들이 있다. 특히 고혈압을 가지고 있는 경우 뇌졸중의 위험이 4~5배정도 증가하는데 효과적인 치료로 40% 발생을 줄일 수 있다. 당뇨병의 경우도 3배 정도 뇌졸중의 발생을 증가시키고, 심장, 신장, 망막 등 다양한 장기에 동시 다발적으로 질병을 일으킬 수 있다.

한국 뇌졸중 환자의 현황 및 특징

빠른 산업화와 경제, 사회구조의 변화는 뇌졸중 위험인자, 발생기전, 치료에 역동적인 변화를 유도할 수 있는데 한국의 뇌졸중 특성과 변화에 대해서 정확히 알고 전략적 식견을 가져야 하는 중요한 이유가 여기에 있다. 한국뇌졸중등록사업(Korean Stroke Registry)은 전국의 종합병원을 대상으로 급성 뇌졸중 환자의 진단, 치료 정보를 모아 한국의 뇌졸중 관리의 질향상을 도모하는 사업으로 2002년에 만들어져서 여러 차례의 프로그램의 개발과 업그레이드를 통해서 발전해왔다. 현재는 대한뇌졸중학회 주관, 질병관리본부의 지원을 통해서 유지되고 있고 대표성 향상을 위해서 등록 병원의 확장과 자료 감시 체계 운영을 통한 질관리에 힘쓰고 있다.

최근 한국뇌졸중등록사업에서 확인할 수 있는 한국 뇌졸중의 특징을 보면 뇌졸중 환자의 발병 나이가 연간 0.24년씩 꾸준히 증가해 2018년에는 평균 68세에서 발병한다. 고혈압은 63%에서 발견되는 가장 흔한 위험인자이고, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 심방세동이 각각 63%, 36%, 31%, 28%로 뒤따르고 있다. 특히, 고지혈증과 심방세동의 빈도가 증가하고 있는 것이 주목할 부분이다.

뇌졸중 기전으로는 대혈관질환으로 인한 뇌졸중이 33%로 가장 흔하게 관찰되고 심장성색전증은 21%, 소혈관폐색은 20%로 관찰되는데 최근 특징적인 변화는 심인성색전증으로 인한 뇌졸중이 증가하며, 소혈관폐색으로 인한 뇌졸중은 감소하는 경향을 보인다는 것이다.

한국인 뇌졸중에서 두개내혈관협착으로 인한 뇌졸중이 여전히 빈도가 높지만, 두개외경동맥협착으로 인한 뇌졸중의 빈도가 증가하고 있다. 또한, 뇌졸중 인지도 개선으로 증상 발생 후 3시간 이내에 병원을 방문하는 빈도가 2002년 20%에서 2018년 34%로 증가하고 있고, 이에 따라 혈관재관류술의 빈도도 증가해 2018년 15.3%에서 점진적으로 높아지고 있다.

한국 뇌졸중 관리의 과제

뇌졸중 발생연령의 증가 경향은 고령화와 기대수명의 증가와 연관성이 깊다. 노화와 연관된 다양한 혈관위험인자의 누적 효과가 이러한 추세에 기여하며, 이러한 추세는 치료에 대한 낮은 반응성 및 후유장애의 위험성 증가로 연결될 수 있어서 향후 중요한 의료적 부담 영역이 될 수 있다.

하지만, 생활 습관의 변화와 맞물려서 젊은 성인에서의 뇌졸중도 증가세가 뚜렷한 부분은 주목할 필요가 있다. 고혈압은 여전히 가장 중요한 위험인자이지만 심장성색전증에 의한 뇌졸중 증가와 맞물려서 뇌졸중 환자에서 고혈압 빈도는 다소 감소하는 경향을 보인다. 흡연율은 지속적으로 감소하는 경향을 보이고 있으나 남녀의 비율 차가 매우 큰 위험인자로 뇌졸중 환자에서 흡연율을 성별로 나누어 분석하였을 때 남성에서 53%로 다른 국가에 비해서 매우 높게 관찰돼서 지속적인 금연 교육의 필요성이 있다.

한국인의 식단 변화와 체질 변화로 서구인에서 빈도가 높은 고질혈증의 유병율이 증가하고 있고, 이는 죽상경화증의 부담 요소로 작용하고 있다. 두개내혈관질환과 두개외혈관질환은 서로 다른 위험인자와 병태생리를 가지기 때문에 죽상경화증의 혈관 분포는 인종과 지역에 따라서 차이를 보인다. 아시아인은 두개내혈관질환과 두개외질환의 비율이 4:1로 두개내혈관 죽상경화증이 훨씬 흔한 것으로 알려져 있다. 한국뇌졸중등록사업 결과에서도 두개내혈관협착이 두개외혈관협착에 비해서 3배 흔하게 관찰됐다.

그러나 이런 비율은 아시아인의 생활습관, 식이습관의 변화와 뇌졸중 위험인자의 변화에 따라서 점차 감소해 10년 전 6.4배에 비해서 지속적으로 감소하고 있는 양상이다. 또한, 뇌졸중의 발생 위험을 5배 이상 높이는 것으로 알려져 있는 심방세동 역시 노화와 밀접한 연관성이 있어서 점차 유병률이 늘고 있고, 허혈성 심질환이나 다른 색전증의 원인으로 작동할 수 있는 심장질환의 빈도도 늘고 있다. 이런 빈도의 증가는 홀터검사, 경흉부심장초음파, 경식도심장초음파, 혈관조영검사 등의 검사가 늘면서 검출률이 증가하는 것으로 해석할 수도 있지만, 역으로 효과적인 치료 전략을 세우기 위해서 원인불명의 뇌졸중의 진단율을 높이는 노력이 지속적으로 필요하다. 환자는 본인이 가지고 있는 뇌졸중 위험인자를 정기적으로 평가하여 인지하고 관리할 수 있어야 하고, 의료진은 다양한 뇌졸중의 기전을 이해하고 이에 대한 체계적인 진단 전략과 예방적 치료에 대한 계획이 필요하다.

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