Q. KSR 연구는 어떻게 진행됐나? 

한국인뇌졸중등록사업(KSR) 연구는 한국인 뇌졸중 환자의 특징과 적절한 치료전략, 환자의 아웃컴을 평가한다는 목적으로 진행됐다. KSR은 1990년대 후반 한림의대 의료원 산하 병원에서 시작됐고, 2001년 본격적으로 진행됐다. 현재의 KSR에는 초기 자료와 함께 보건복지부 주도로 진행한 뇌졸중임상연구센터(CRCS) 자료도 포함돼 있다(2006~2015년). 종료 이후 이후 뇌졸중임상연구센터(CRCS-K)로 이름을 바꿔서 연구를 이어왔고, 현재 대한뇌졸중학회 주도로 대한뇌졸중학회로 이관돼 KSR로 통합정리됐다. 현재는 CRCS-K 연구로 정리돼 진행되고 있다. 국내 40여개 병원을 대상으로 진행하고 있고, 2017년부터는 질병관리본부가 일부 지원하고 있다.

Q, KSR 연구에서 나타난 한국인 뇌졸중 환자의 특징을 정리하자면?

한국인 환자들을 분석한 결과 점차 서양화돼가는 경향이 확인된다. 심평원 자료가 가장 최신의 결과인데 분석한 결과 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중 비율이 기존 50% 대 50%에서 75% 대 25%로 변해 허혈성 뇌졸중의 비율이 높아진 것을 확인할 수 있다. 백인 중심의 국가에서는 허혈성 뇌졸중이 80%, 출혈성 뇌졸중이 20%의 비율로 나타난다는 점을 고려하면 점차 서구화돼 가는 경향을 알 수 있는 대목이다. 심평원 분석결과에서는 출혈성 뇌졸중의 주요 원인인 두개내출혈 중 15%는 뇌실질출혈, 10%는 지주막하출혈로 보고됐다.

허혈성 뇌졸중 발생률 증가는 심혈관질환 증가와 연관성이 있는 것으로 보고 있다. 아시아에서 두개내 동맥경화증 비율이 35~40%로 높게 나타난다. 서양에서 경동맥질환 비율이 높은 것과 비교되는 부분이다. 특히 동맥경화증의 높은 발생률은 국내 심장질환 위험도가 높은 것과 일관된 맥락에서 이해할 수 있다. 이와 함께 열공성 뇌경색 발생률은 30%대에서 20%대로 줄었다. 국내 출혈 감소 경향을 확인할 수 있는 부분인데, 이는 국내 고혈압 관리율의 개선으로 인한 것으로 보고있다.

Q. 허혈성 뇌졸중 증가 외 주목해야할 부분이 있다면?

심인성 색전증의 증가와 원인불명 뇌졸중의 관리를 꼽고 있다. 뇌졸중 환자 10명 중 4명은 동맥경화, 2명은 열공성 뇌경색, 2명은 심인성 색전증에 의한 뇌경색, 2명은 원인불명으로 나타난다.  원인불명 뇌졸중 중 절반은 진단되지 않은 부정맥으로 생각된다. 북구 유럽 자료에서는 10명 중 3명까지 최근 심인성 색전증에 의한 뇌경색이 늘고 있다. 심인성 색전증의 증가는 고령 인구의 증가와 관상동맥질환자의 증가가 주된 원인일 것으로 생각되며, 최근 임상 현자에 도입되기 시작된 루프 레코더(loop recorder)의 사용이 증가되면 더욱 늘어날 것으로 전망된다.

이외에도 무증상 열공성 뇌경색 및 백질변성의 증가도 주목이 필요한 부분이다. 인구 고령화에 따른 치매의 증가와 함께 원인질환으로 중요시되고 있고, 특히 20~30% 정도는 고혈압 등 특별한 선행질환 없이 관찰되고 있어 향후 연구가 필요한 부분이다. 

Q. 뇌졸중 예방 문제는 위험인자로 귀결된다. 국내에서 가장 높은 비중으로 나타나는 위험인자는?

한국인 뇌졸중 환자의 주요 위험인자에서 고혈압이 70%, 당뇨병 30%, 흡연 병력 30%(활성 흡연 20%)로 뇌졸중 예방에서 고혈압이 가장 중요한 위험인자로나타나고 있다.

급성기 뇌경색 환자에서 J-curve 또는 U-Sharp가 나타난다는 점은 KSR 연구에서 확인됐다. 즉 혈압 조절에서 ‘the lower, the better’ 원칙은 맞지 않다는 것이다. 물론 급성기가 지난 중장년 뇌졸중 환자에서는 적극적인 혈압조절이 요구된다. 단 사구체여과율(GFR)이 낮은 신장기능이 감소된 고령 환자에서는 혈압조절 기준을 완화할 필요가 있다.

중요한 것은 혈압을 제대로 측정하지 않는 환자들이 많다는 것이다. 이에 진료실 혈압은 물론 가정혈압, 활동혈압 측정을 통해 정확하게 혈압을 측정하고, 혈압을 조절하도록 하고 있다.

Q. 심혈관질환에서는 이상지질혈증의 비중이 높게 다뤄지고 있다.

뇌졸중에서도 LDL-C 강하는 주요한 관리전략이다. 국내에서도 LDL-C가 높은 환자들이 증가하고 있다. 국내 뇌졸중 환자에서 정확한 자료는 없지만 고지혈증은 20~30%의 이환율을 보이고 있다. 특히 요즘은 LDL-C가 높은 환자들이 많아지고 있다. 그러면서 LDL-C를 100mg/dL, 고위험군의 경우 70mg/dL까지 조절해야 하지만, 잘 조절되지 않는 경우도 많다. 이에 LDL-C 조절을 위해 PCSK9억제제가 필요한 환자들이 적지 않다.

중성지방(TG)의 경우 최근 임상시험에서 심혈관 아웃컴 혜택을 보고하면서 관심을 모았지만, 실제 한국인 환자에게도 적용한 지에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다고 생각한다.

Q. 한국인 뇌졸중 환자의 치료전략은 잘 구축돼 있는가?

뇌졸중 환자를 대상으로 한 항혈전요법은 잘 확립돼 있다. 아스피린을 기반으로 클로피도그렐 병용요법을 우선적으로 사용한다. 단 클로피도그렐의 경우 한국인, 나아가서 아시아인에서 많이 나타나는 CYP2C19 *2, *3 변이가 있을 경우 저항성이 있어 주의가 필요하다. 이에 최근에는 아스피린과 함께 P2Y12억제제인 프라수그렐이나 티카그렐러를 함께 사용하는 전략도 많이 고려되고 있다.

심방세동 환자가 증가하고 있는 가운데 비비타민K경구용항응고제(NOAC)도 뇌졸중 예방을 위한 항혈전요법으로 널리 사용되고 있다. 사용가능한 범위는 주요 임상시험에서 보고된 것처럼 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 목적이다. 그리고 인공판막 치료를 받은 환자에게 사용할 수 없다. 현재 임상현장에서의 과제는 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법과 같은 고강도 항혈전제 투여를 언제까지 적용하는가다.

Q. 국내 급성기 뇌졸중 관리체계의 현황이 궁금하다. 

급성기 뇌졸중 관리체계는 많이 개선된 상태다. 특히 혈관내 치료전략이 자리잡으면서 임상현장에서 재관류(reperfusion) 비율은 70~80%까지 높아졌다. 하지만 아직 개선의 여지는 있다. 현재 증상발생부터 치료까지 소요시간이 12~24시간 범위로 나타나고 있지만, 이를 더 단축해야 한다. 뇌졸중은 심근경색증과 함께 시간에 따라 예후가 달라지는 질환이기 때문에 가능한 빨리 치료하는 것이 관건이 된다.

이를 위한 방안 중 하나는 급성기 뇌졸중 환자를 치료가 가능한 의료기관에 빠르게 이송할 수 있도록 하는 것이다. 이를 위해서는 환자를 이송하는 119 시스템에서 뇌졸중 여부를 판단하고, 뇌졸중 환자를 치료할 수 있는 의료기관의 위치를 정확하게 알 필요가 있다.

Q. 이에 관련해 추가적으로 보완해야할 점이 있다면?

빠른 치료를 위해서는 급성 뇌졸중 환자를 이송하는 119 이송요원들이 뇌졸중 여부를 판단해 병원 도착 전에 미리 고지하고, 병원의 뇌졸중팀은 준비된 상태에서 뇌졸중 환자를 맞이하는 것이 무엇보다 필요하다. 이를 위해서는 119 이송요원이 현자에서 뇌졸중 여부를 판단하고 그 결과를 피드백 받는 것이 무엇보다 중요하다. 하지만 실제 환자들의 최종진단에 대한 피드백(feedback) 시스템이 없어서 119 구급대원들이 자신의 판단에 대해 확인을 할 수가 없다. 당연히 119구급대원들에게 그들이 이송한 환자의 진단과 치료결과를 알려줄 수 있도록 해야 한다.

이송 시스템의 보완과 구급대원들에 대한 피드백 시스템을 통해 환자에게 24시간 안에 재관류술을 시행할 수 있는 여건을 만들면 현재 mRS 0~2점 환자 비율을 60%에서 80%까지 끌어올릴 수 있다고 본다.

무엇보다 현재 200개에 달하는 급성기 치료 병원의 숫자를 100개 내외의 뇌졸중집중치료실(Stroke Unit)이 갖춰진 일차뇌졸중센터로 재편성하고, 이 중 30~40개를 동맥내 혈관재개통술과 같은 고난이도 치료가 가능한 이차뇌졸중센터로 확보해 뇌졸중 치료체계를 체계화하는 것이 필요하다.

Q. 뇌졸중 예방 측면에서 향후 과제를 꼽는다면?

우선은 고혈압 관리율을 끌어올려야 한다고 생각한다. 여전히 뇌졸중 예방에서 고혈압이 차지하는 비중이 크기 때문이다. 이와함께 증가하고 있는 심방세동을 확인하기 위해 국민건강영양조사에서 심전도 검사를 시행해야 한다고 본다. 최근에는 심전도를 자동으로 평가해 심방세동을 확인할 수 있다.

뇌졸중, 나아가서 뇌혈관질환 예방은 궁극적으로 치매 예방으로 이어질 수 있다는 점을 명심해야 한다. 뇌혈관질환, 외상성뇌출혈 등 뇌의 손상이 치매로 이어질 수 있는만큼 예방할 수 있는 뇌혈관질환은 관리해야 한다. 뇌혈관질환 중 80%는 예방이 가능하다. 동맥경화 원인이 아닌 젊은 뇌졸중 환자도 꾸준히 발생하고 있는만큼 가능한 조기에 MRI 검사를 시행해 증상이 발현하기 전에 파악할 수 있도록 하는 방안도 고려해야 한다고 생각한다.

여기에 더해 KSR이 현재 대표적인 등록사업 연구로 자리잡은 가운데 향후 작은 병원까지 포함하는 네트워크 구성해 경증 뇌졸중도 함께 관리할 수 있도록 해야 한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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