Q. 한국인 심근경색증 치료전략 전문가 컨센서스가 도출된 배경을 간략하게 정리한다면?

현재 급성 심근경색증 치료 가이드라인은 백인 환자 중심의 치료전략을 기반으로 하고 있다. 미국심장학회(ACC), 미국심장협회(AHA), 유럽심장학회(ESC) 가이드라인을 참고하고 있는데 이를 한국인을 비롯한 아시아인에게 적용하기에 인종간 차이를 고려할 필요가 있다고 생각했다. 이에 KAMIR 연구를 분석해 한국인 환자 및 국내 실정을 확인해 치료방법을 정리했다. 우리나라 환자들에게 적절한 치료법에 대한 확신을 심어줄 수 있는 근거를 마련하였다는데 큰 의의가 있다고 생각한다.    

Q.  약물요법 컨센서스에서 눈에 띄는 내용을 주요하게 강조하고 있는 내용은?

기존 KAMIR 연구결과에서 확인된 내용을 권고사항으로 정리했다. 우선 혈전용해제는 12시간 이내에 흉통이 있거나, 2시간 이내에 1차 경피적관상동맥중재술(PCI)이 가능하지 않거나, 혈전용해제 사용 금기증이 없을 경우 가능하면 비 PCI센터에서 10분 이내에 사용을 권장했다.

베타차단제의 경우 가능하면 3세대 베타차단제인 카르베딜롤 또는 네비볼롤을 저용량으로 권장했다. 베타차단제 중에서도 심장선택성이 좋으면서 산화질소를 분비하는 약물이 환자 예후에 더 긍정적으로 영향을 미쳤다는 결과에 기반한 것이다.  단 급성 허혈성 심부전증 환자에서는 증상 악화를 조심하고, 고령 환자에서 현기증, 기립성 저혈압, 우울증, 성기능 장애 등을 주의해야 한다.

레닌-안지오텐신계(RAS)억제제인 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 혹은 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 한국인 환자에서도 효과가 비슷한 것으로 정리했지만, 아시아 환자에서는 ACEI로 인한 마른기침 발생률이 높아 ARB를 추천한다. ARB 중에서는 비경쟁적(insurmountable)인 발사르탄, 칸데사르탄, 이르베사르탄, 텔미사르탄, 올메사르탄 등이 경쟁적 ARB 제제보다 효과가 높은 것으로 나타났다.

Q. 스타틴 강도에 따른 치료효과에 대한 논의가 활발하다. 어떻게 정리됐는지 궁금하다. 

한국인 환자에서도 스타틴이 주요한 치료전략이라는 점은 서양 가이드라인과 동일하다. 단 국내 연구에서 LDL콜레스테롤(LDL-C) 70mg/dL 미만 환자는 물론 50mg/dL 미만 환자에서도 효과가 좋은 것으로 나타났다. 게다가 한국인 환자의 베이스라인 LDL-C가 낮다는 연구결과도 있어 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 조절하기보다 베이스라인 대비 50% 이상 감소시키는 전략에 무게를 뒀다.

스타틴 용량 및 종류별 효과에 대해서는 고강도와 중간강도가 유사한 효과를 보였고, 친수성(hydrophlic)과 친유성(lipophilic) 스타틴에서도 차이는 없었다. 단 NSTEMI보다 STEMI 환자, 즉 더 중증인 환자에서 효과가 좋은 경향을 보였다.

추가적으로 국내 환자 중 20% 정도는 간수치 증가, 혈당 증가, 근육병증 위험 등으로 고강도 스타틴을 사용할 수 없다. 이런 환자에서는 프라바스타틴, 피타바스타틴을 고려하고, 고강도 LDL-C 강하가 필요할 경우에는 에제티미브, PCSK9억제제 등과 병용요법을 사용한다.

Q. 허혈성·출혈성 위험과 이에 따른 DAPT 적용전략도 서양과 다른 주요한 포인트로 강조돼 왔다. 

우선 심근경색증 환자에서 항혈소판제 사용기간은 1년으로 권고했다. 더 짧게 사용할 수 있다는 근거는 있지만, 현재까지의 주요 근거들도 함께 평가해 정리한 부분이다. 단 아시아 환자에서 허혈성사건 위험과 함께 출혈 위험을 함께 고려해 약물을 사용하도록 했다. 서양 가이드라인에서 주요하게 권고되고 있는 P2Y12억제제인 프라수그렐, 티카그렐러의 경우 컨센서스에서는 고위험군에게 사용하되 출혈 위험을 고려해 용량을 줄여서 권고했다. 프라수그렐 5mg, 티카그렐러 45~60mg다. 전반적으로 두 약물 간 차이는 없지만, 다혈관병변이 있는 환자에서는 티카그렐러와 프라수그렐 간 차이를 보였다는 근거도 있어 약물선택 시 감안해야 한다.

이와 함께 KAMIR-DAPT score 도구를 허혈 및 출혈 위험을 동시에 계산할 수 있도록 했다. 서양에 비해 출혈 위험을 강조한 부분이다. 2점 이하이면 클로피도그렐, 3점 이상이면 프라수그렐이나 티카그렐러를 사용한다. KAMIR-DAPT score는 KAMIR 웹사이트 및 앱을 통해 쉽게 접근할 수 있도록 했다.

추가적으로 올해 유럽심장학회(ESC) 저널에 통과된 논문에서 일본급성심근경색증등록사업(JAMIR) 자료에서 KAMIR-DAPT 점수의 타당성을 평가한 결과 한국 환자와 일본 환자에서 동일한 경향이 확인됐다. 향후에 중국 환자를 대상으로 한 중국급성심근경색증등록사업(CHAMIR) 자료를 통해 아시아 환자의 경향성을 확인할 예정이다. 

Q. 중재술에 관련해서는 증상발현 후 더 빠른 시점에 시술이 진행돼야 한다고 강조해 왔다. 컨센서스에도 동일한가

증상발현부터 시술받는 시간까지 120분 이하로 낮추면 환자들의 예후가 더 좋아진다는 점도 기술했다. 증상발현 수 의료기관에 도착하기까지 소요시간(symptom to door), 환자가 PCI 시술을 할 수 없는 의료기관에 도착했을 때 PCI가 가능한 의료기관까지(door to indoor) 이송하는 시간을 줄여야 한다는 점을 강조한 부분이다.

중재술 접근전략은 요골동맥 접근전략을 대퇴동맥 접근전략보다 우선 권고했다. 이를 통해 출혈 위험을 줄였다는 결과에 기반한 내용이다.

세부적으로 STEMI 환자에서는 가능한 12시간 이내에 PCI를 권고하지만, 즉각적으로 시행할 수 없을 때는 혈전용해제를 먼저 투여하도록 했다. 특히 최근 코로나바이러스감염증(COVID-19) 환자에서 중재술 시행이 필요할 때도 이를 적용할 수 있다.

NSTEMI 환자도 가능한 24시간 이내에 PCI를 권고했지만, 혈압 감소, 쇼크상태, 증상 지속, 심실성 부정맥, ST분절 변화가 있을 경우에는 2시간 이내에 시행하도록 했다.

단 국내 연구에서는 심부전, 고혈압, 80세 이상 초고령, 신장기능 감소 환자에서는 2시간 이내에 시행했을 때는 예후가 좋지 않았다. 서양에서는 예후가 비슷하게 나타나고 있다. 서양과 차이가 나는 점 중에 하나로, 국내에서는 이 환자군에게 중재전략을 시행할 때는 시간보다는 환자의 상태에 초점을 맞춘 후 중재술을 시행하도록 했다.

다혈관병변 치료전략도 서양과 차이나는 권고사항을 제시했다. STEMI, NSTEMI 환자 모두에서 다혈관병변 이환율은 50% 수준이자만 환자들이 병원에 도착하기까지의 소요시간 감소, 높은 중재시술 성공률이 이 권고사항을 뒷받침하고 있다.

서양에서는 다혈관 중 타깃 혈관을 시술하도록 했는데, 국내 컨센서스에서는 모든 혈관을 시술하되 시간차를 두고 진행하도록 했다. 국내 자료에서는 타깃혈관 치료 후 5~7일 이내에 다른 혈관을 시술했을 경우 예후가 좋은 것으로 나타났다.

한편 심인성 쇼크 환자 비율은 5~10% 수준으로 이전에 비해 많이 감소됐다. 심인성 쇼크 환자의 경우에는 모든 혈관을 동시에 시술하되 쇼크 상태가 심하지 않으면 순차적 시술도 가능하다고 권고했다.

Q. 국내 심근경색증 관리의 우선 과제로 생각하는 부분은?

장기적으로 한국인 환자 심근경색증 예후 개선을 위해 생각하는 과제는 4가지다. 첫 번째는 응급의료서비스(EMS) 이용률을 높이는 것이다. 이를 통해 전체 허혈시간을 줄이자는 것이다. 현재 국내 병원 도착까지의 소요 시간은 180분이다. 1시간 이내에 의료기관에 방문하는 STEMI 환자의 비율도 28%에 불과하다. 이에 관련해서는 의료기관 현황에 맞춘 119 이송 체계의 개선이 필요한 부분이다.

특히 독거노인을 비롯한 노인 연령층에 대한 홍보가 필요하다. 노인 인구에서는 증상이 발생했을 때 신고하는 것을 망설이게 된다. 이에 지역사회 네트워크를 활용해 흉통 관련 증상이 나타났을 경우 119 시스템을 적극적으로 사용하도록 알리고 교육해야 한다. 증상 발현 후 119 연락에 대한 망설임만 줄여도 허혈시간을 줄일 수 있다.

두 번째는 항혈소판제를 사용할 때 KAMIR-DAPT score 도구를 사용하도록 권고하는 것이다. 연구에서 입증된 만큼 실제 넓은 범위의 임상현장 사용을 통해 환자들의 예후를 개선시킬 수 있다고 생각한다.

세 번째는 LDL-C 조절이다. 현재 LDL-C 목표수치인 70mg/dL 미만에 도달한 비율은 43% 수준으로 보고된다. 이에 LDL-C를 강력하게 조절하는 동시에 중성지방과 HDL-C도 함께 조절하는 전략을 고민해 봐야 한다고 생각한다.

네 번째는 심부전 예방이다. 최초 입원 했을 때는 STEMI 환자의 사망률이 높지만 3년간 추적관찰했을 때는 NSTEMI 환자의 사망률이 높았다. 차이의 원인은 심부전에 있다고 보고 있다. 이에 심부전 발생을 막을 수 있게 중재시술을 완벽하게 시행하고, 이후 약물요법을 적절하게 시행하는데 신경을 써야 한다고 본다.

추가적으로 금연에 대한 노력이 필요하다. 1, 2차 예방 모두에서 여전히 흡연에 대한 비중이 높게 나타나고 있기 때문이다. 이와 함께 혈당, 혈압, 지질 등 대사증후군 인자들도 심근경색증 1, 2차 예방차원에서 접근할 필요가 있다.

Q. 향후 KAMIR 연구팀의 진행 방향은?

올해 발표한 한국인 환자 대상 약물요법, 중재전략에 대한 컨센서스를 기반으로 내년에 JAMIR 연구팀과 함께 아시아 가이드라인을 만든다는 계획이다.

이와 함께 확고한 한국인 대상 근거를 구축하기 위한 연구도 필요하다. 이제까지 다수의 연구결과들을 발표해 왔지만  사망률, 약물요법, 지질관리, 혈압, 금연, EMS 이용률 등 서양에 비해 근거가 부족한 부분이 많다. 10년, 20년 단위의 장기간 추적관찰이 필요한 부분이다.

미국암연구네트워크(NCCN)처럼 학회나 개인이 아닌 국가가 연구를 끌고갈 필요가 있다고 본다. 특히 심근경색증 관리에서 그치는 것이 아니라, 장기적으로 많은 의료비용이 소요되는 심부전 등 심장 관련 합병증을 예방할 수 있다는 사회 전체의 보건경제학적 혜택이 있다는 점도 눈여겨봐야 한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>