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한국인에게 맞는 심뇌혈관질환 ‘퍼즐’ 맞춰간다백인과 다른 허혈성사건-출혈 위험 경향

장기간 등록사업연구 기반으로 국내 한국인 맞춤전략 구축 중

  • 임세형 기자
  • 승인 2020.08.13 16:09
  • 호수 90
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‘맞춤’ 심뇌혈관질환의 필요성

심뇌혈관질환 관리의 중요성은 오랜 기간 다각도에서 강조돼 왔다. 새로운 약물들과 중재전략의 발전은 치료의 효율성을 꾸준히 높여왔다. 미국과 유럽의 주요 심뇌혈관질환 학회들은 새로운 치료전략에 대한 무작위대조군임상시험(RCT) 등의 근거를 기반으로 가이드라인을 업데이트해왔다. 문제는 서양 환자 기반의 근거를 한국인에게 그대로 적용할 수 있는가다.

근거중심 치료전략(Evidence-based medicine)이 주류인 현재 이 문제의 해답은 결국 근거에서 도출돼야 한다. 이에 국내 심뇌혈관질환 관련 학회들은 한국인 환자를 대상으로 한 근거를 축적하기 위해 노력해왔다.  대한심장학회 산하 심근경색연구회는 한국인급성심근경색증등록사업(KAMIR)을, 대한심부전학회는 한국인급성심부전등록사업(KorAHF)을, 대한뇌졸중학회는 한국인뇌졸중등록사업(KSR)을 10여년 간 진행해왔다. 각 연구팀은 등록사업 자료를 분석한 연구를 통해 서양과 다른 한국 환자의 특징과 이에 따른 치료전략 및 국내 상황을 반영한 치료 프로토콜에 대한 근거들을 발표해왔다.

KAMIR

한국인급성심근경색증등록사업(KAMIR)은 2005년 대한심장협회 50주년 기념사업으로 시작됐고 2011년에는 질병관리본부와 함께 KAMIR-NIH로 전환해 2018년까지 진행했다.

10년 이상연구가 진행되는 동안 280여편의 연구결과가 발표됐고, 연구에서는 한국인 심근경색증 환자의 특징, 치료약물에 대한 반응, 중재술 치료효과 등에서 서양과 다른 특징들이 보고됐다. 올해는 이 내용들을 전문가 컨센서스(Expert Consensus)로 정리했다.

한국인 심근경색증 환자 특징

한국인 심근경색증 환자의 평균 연령은 64.0세로, ST분절상승심근경색중(STEMI)은 62.7세, 비ST분절상승심근경색증(NSTEMI)은 65.1세로 차이를 보였다. STEMI, NSETMI 모두 남성 환자의 비율이 높았다. 가장 주요한 위험인자는 고혈압이었고, 뒤를 이어 이상지질혈증, 당뇨병, 심근경색증, 뇌혈관질환, 심부전 병력 순으로 나타났다.

1차 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술률은 96% 이상으로 나타났고, 약물용출 스텐트(DES) 사용률은 99% 이상으로 보고됐다. PCI 접근전략은 대퇴동맥접근법보다 요골동맥접근법의 비중이 높아졌다. 한편 응급의료서비스(EMS) 이용률은 20%에 미치지 못했고, 증상발현부터 시술까지의 시간은 210분으로 나타나 이에 대한 개선이 필요한 것으로 나타났다.

서양과 다른 특징

주요 위험인자인 고혈압에 관련해서는 J-curve가 확인됐다. 최적 목표수치는 130/80~120/70mmHg로 서양인을 대상으로 힘을 얻고 있는 the lower, the better와 다른 경향을 보였다. 또 대표적인 항고혈압제인 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB)에서는 효과는 유사하지만, 노인과 여성 환자에서 ACEI로 인한 마른 기침 발생률이 높은 것으로 나타났다.

죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 관리에서 가장 주요하게 다뤄지는 약물인 스타틴의 경우 중간강도 스타틴과 고강도 스타틴의 효과가 유사하게 나타났다. 특히 한국인은 베이스라인 LDL콜레스테롤(LDL-C)이 낮은 것으로 나타나 LDL-C는 베이스라인 대비 50% 이상 감소시키는 것으로 하되 서양의 절반 용량으로도 충분한 것으로 나타났다.

항혈소판요법도 서양과 차이가 확인된 부분이다. 동아시아 패러독스(east asian paradox)로 정리된 항혈소판제의 낮은 효과와 높은 출혈 위험을 고려해 고강도 P2Y12억제제인 티카그렐러와 프라수그렐의 용량을 서양보다 줄여서 권고했다.

이중항혈소판요법(DAPT)는 1년간 사용하고 그 이후에는 항혈소판에 단독요법을 사용하도록 했다. 심방세동이 있는 환자에서는 DAPT 후 아스피린 또는 클로피도그렐과 비비타민K 경구용항응고제(NOAC)를 투여하되 역시 저용량으로 병용하도록 했다.

KorAHF

한국인급성심부전등록사업(KorAHF)는 2004~2009년 대한심장학회 주관으로 진행된 한국인 심부전등록사업(KorHF)과 별도로 2009년부터 질병관리본부와 현재는 대한심부전학회가 공동으로 기획해 9년간 진행된 연구다. KorAHF에서는 기존 인식과 다른 한국인 심부전 환자의 원인질환 및 예후, 치료현황을 확인했다.

한국인 심부전 환자 특징

KorAHF 연구에서는 국내 급성 심부전환자 평균 연령은 68.5세, 원내 사망자 평균연령은 70.5세로 나타났다. KorHF 연구에서는 심부전 평균 연령은 66.5세로 평균 연령이 더 높아진 것으로 나타났다. 성별로 구분했을 때는 남성 53.2%로 KorHF 연구의 52.3%로 유사했다.

평균 제질량지수는 23.3kg/㎡였다. 동반질환은 고혈압 62.2%, 허혈성 심장질환은 42.9%, 당뇨병은 40.0%로 나타났다. 원내 사망자에서도 고혈압, 허혈성 심장질환, 당뇨병 동반률이 높았다. 하지만 원인질환은 허혈성 심장질환이 37.6%로 가장 높았고, 심근병증은 20.6%, 판막질환은 14.3%로 나타났다. 이어 빈맥성 심장질환은 10.6%, 고혈압성 심장질환은 4.0% 순으로 나타났다. 악화요인으로는 급성관상동맥질환 및 허혈성 심질환(26.3%), 심방 및 심실 부정빈맥(20.4%), 감염(19.6%)의 비중이 가장 높았다.

치료행태

급성 심부전 환자들은 퇴원 시 대부분 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 처방받고 있었다(68.8%). 뒤를 이어 베타차단제 처방률이 52.5%, 알도스테론길항제 처방률이 46.6%로 나타났다. RAS억제제를 개별적으로 평가했을 때는 ACEI 억제제 처방률 29.5%, ARB 처방률이 39.7%로 ARB 처방률이 더 높았다. 추가적으로 2014년 이후 분석에서는 ACEI나 ARB 처방률은 유사했지만, 베타차단제와 알도스테론길항제 처방률이 증가한 것으로 나타났다.

환자 예후

KorAHF 연구에서는 급성 심부전 환자의 원내사망에 대한 주요 원인 중 심장관련 질환의 비중이 79.6%로 가장 높았고, 비심혈관질환은 17.1%, 기타 심혈관질환은 1.9%, 뇌혈관 관련 질환은 1.5%로 나타났다. 심장관련 질환을 세부적으로 분석한 결과에서는 판막부전이 62.2%, 관상동맥증후군/심근경색증이 34.1%, 돌연사가 3.7%로 나타났다. 단 원내 사망률은 4.8%으로 KorHF 연구의 7.6%보다 감소한 경향을 보였다. 평균 입원 일수는 9일로 10년 간 유지됐다.

급성 심부전 환자 사망에 대한 예후인자로는 입원 시 70세 이상 고령, 수축기혈압 100mmHg 미만, 신부전 동반 환자에서 사망 위험이 높았다. 특히 급성 신부전이 동반됐을 때는 사망 위험이 13.32배 증가했다(OR 13.32, 95% CI 9.09-19.50). 역으로 체질량지수가 25kg/㎡ 이상 또는 입원 전 베타차단제를 복용한 경우 사망 위험이 낮았다. 퇴원 후 1년 이내 사망률은 18.2%, 재입원율은 23.1%로 나타났다.

KSR

한국인뇌졸중등록사업(KSR)은 2006~2015년 보건복지부 주관으로 진행된 연구와 2008년부터 CRCS-5로 진행된 연구가 있다. 현재는 대한뇌졸중학회 주관으로 국내 뇌졸중 센터를 기반 연구로 정리해  진행되고 있다.

국내 뇌졸중 현황 / Stroke Fact Sheet in Korea 2018

대한뇌졸중학회 역학연구회가 발표한 Stroke Fact Sheet in Korea 2018에 따르면 2014년 기준 19세 이상 뇌졸중 유병률은 1.71%이었고, 사망률은 10만명 당 30명이었다. 뇌졸중 위험인자를 분석한 결과, 고혈압은 뇌졸중 환자 100명 중 67명(남성 64%, 여성 71%), 당뇨병은 100명 중 32명(남성 33%, 여성 32%), 고지혈증은 100명 중 9명(남성 8%, 여성 11%), 심방세동은 100명 중 21명(남성 18%, 여성 25%)에서 나타났다.

추가적으로 여성에서는 흡연율은 감소하지 않고 고위험음주율은 증가하는 경향을 보였다. 연령별 위험인자 분석에서는 청넌기에 흡연과 비만, 중년기에는 고혈압과 당뇨병, 노인에서는 심방세동이 위험인자로 나타났다. 뇌졸중 분류에서는 뇌졸중 환자 100명 중 76명은 뇌경색, 15명은 뇌내출혈, 9명은 지주막하 출혈로 나타났다.

한국인 뇌졸중 환자 특징 / CRCS-K Statistics 2018 Report

KSR 연구팀이 2019년에 발표한 CRCS-K 통계 2018 보고서(CRCS-K Statistics 2018 Report)에서는 Fact Sheet에서 한발 더 나아간 구체적인 한국인 환자 특징을 확인할 수 있다. 국내 급성 뇌졸중 환자들의 평균 연령은 67.5±13세로 나타났다. 평균 전후 연령대 발생률을 평가한 결과 45세 미만 발생률은 5%, 85세 이상 발생률은 7%였다. 75~84세 환자군은 증가했고, 65~74세 환자는 감소하는 경향을 보여 더 고령에서 위험도가 높은 경향을 보였다.

증상발현부터 병원 도착까지의 평균 시간은 골든타임보다 더 긴 것으로 나타났다. 최초 증상 발현을 기준으로 했을 때 병원도착까지 소요된 시간이 42.7±244.5시간이었고 중간값은 8.6시간이었다. 3시간 안에 병원에 도착한 비율은 31%, 6시간 안에 도착한 비율은 43.5%, 24시간 안에 도착한 비율은 67%였다.

원내 사망률은 3%로, 평균 9.95±15.37일이 소요됐고, 중간값은 5.3일이었다. 사인 분석에서 뇌졸중과 직접 관련된 사건 비율은 67%, 뇌졸중 합병증은 27%, 뇌졸중 외 합병증은 6%였다.

주요 혈관관련 위험인자 비중은 고혈압 66%, 당뇨병 32%, 이상지질혈증 29%, 흡연 25%, 심방세동 21% 순으로 나타났다. 특히 허혈성 뇌졸중 환자 중 66%는 고혈압, 32%는 당뇨병을 경험했고, 흡연력이 있는 환자는 38%, 현재 흡연 중인 환자도 65%였다. 보고서에서도 심인성 뇌졸중 비율이 높아지고 있고 심방세동이 가장 위험이 높았다(90%)는 점을 강조했다.

급성 뇌졸중 환자에서는 아스피린 처방률은 95%, 클로피도그렐 처방률이 35%로 높게 나타났다. 퇴원 시 2차 예방을 위한 약물처방에서도 아스피린은 68.5%, 클로피도그렐은 38%였다. 와파린 처방률은 13.5%였고, 비비타민 K 경구용항응고제(NOAC) 사용 비율은 높지 않게 나타났다. 전반적으로 클로피도그렐 사용률은 증가하는 경향을 보였고, 와파린은 감소, 아스피린은 유지되는 경향을 보였다. 단 퇴원 시 아스피린을 처방받는 비율은 감소경향을 보였다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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