증례

연령: 68세  

성별: 남성

주요증상: 외래 추적 관찰 중 발견된 혈압 상승으로 내원. 2달전 방문시는 152/88mmHg, 이번 내원 시 측정한 혈압은 153/87mmHg로 측정됐다. 운동시 경도의 호흡곤란을 호소하고 있었다.

과거치료력: 3년 전 급성 심근경색증으로 좌전하관상동맥에 스텐트 삽입 후 현재 aspirin 100mg qd, clopidogrel 75mg qd, bisoprolol 2.5mg qd, rosuvastatin 10mg qd, perindopril 4mg 복용 중이었다.

진단검사: 환자가 측정한 가정혈압도 위의 혈압과 유사하게 측정됐으며 심초음파 검사상 좌심실 박출률이 47%에서 42%로 악화된 소견이 발견됐다. BUN/Cr 수치는 14/0.7mg/dL로 정상 범위였다.

처방

현재 환자는 이미 심근경색증을 경험한 고위험군의 환자(10년 ASCVD risk 20%)다. 2017년 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA), 2018년 유럽심장학회(ESC), 2018 대한고혈압학회 가이드라인 모두에서 고위험군의 환자에게서는 130/80mmHg 이하로 혈압을 조절할 것을 권고하고 있다. 이 환자는 만성적으로 마른 기침을 호소하고 있었는데 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)의 부작용으로 생각됐다. 따라서 안지오텐신수용체차단제 (ARB)로 바꿀 필요가 있는데 심근경색증과 관련된 심실기능저하가 동반돼 있는 환자다.

심부전에 대한 치료 근거가 있는 ARB는 losartan, candesartan, valsartan 뿐이다. 이 환자는 이미 perindopril 4mg 복용 중임을 감안할 때 세 가지 중에 강압 효과가 제일 강한 candesartan이 적절하다고 판단됐다. candesartan의 경우는 CHARM 연구라는 심부전 환자에서 candesartan의 효과를 입증한 대규모 연구결과가 있으며, olmesartan과 유사한 강압 효과를 보인다. 목표 혈압에 도달하기 위해서는 칼슘길항제 중 amlodipine을 사용하는 것이 좋겠다고 판단, candesartan 16mg + amlodipine 5mg의 고정복합제를 사용했다. 3개월 뒤 외래 재방문 시 혈압은 126/76mmHg로 측정됐다.

호흡곤란을 지속적으로 호소해 추가적으로 spironolactone 25mg qd를 투여했으며 이후 3개월뒤 혈압은 121/72mmHg로 측정됐다.

처방시 유의사항

ARB는 칼륨수치를 상승시키므로 spironolactone과 사용시 칼륨 수치 모니터링이 필요하다. 칼륨 수치는 4.8mEq/L로 유지됐다. 관상동맥질환이 있는 환자이므로 이완기혈압은 70mmHg 이하로 낮추지 않도록 특히 유의한다.