폐쇄성 수면무호흡증(Obstructive Sleep Apnea. OSA)

- 진단 및 평가

우선 OSA 환자의 진단 및 평가를 위해 수면증상을 보고하는 환자는 STOP 설문지를 통해 OSA 검사를 시행하도록 했고, 수면증상이 없더라도 △심뇌혈관질환 △울혈성 심부전 △오피오이드 장기 사용이력이 있다면 수면호흡검사를 권장했다(권고수준 낮음).

그리고 사전검사결과 OSA 위험이 높다고 판단된 환자는 질병의 중중도를 판별하기 위해 III형 가정 수면무호흡검사(HSAT)가 필요하다고 전했다(낮음). III형 HSAT는 호흡장애지수(respiratory disturbance index), 무호흡-저호흡지수(apnea-hypopnea index, AHI)를 수동으로 채점하는 방식이며 시간당 15회 이상일 경우 중등도·중증으로 진단한다. 또한 사전검사결과 OSA 위험이 높았지만 HSAT에서는 진단되지 않은 경우에 OSA 반복검사를 실행할 것을 강력하게 권고했다.

- 치료

OSA의 치료에 있어서는 12개의 권고사항을 제시했다. 치료에서 높은 수준의 근거를 기반으로 권고된 내용은 양압기(PAP) 치료를 전체 수면시간 동안 사용해야 한다는 것이다. 이외 PAP 요법을 4시간 미만으로 사용할 때도 주간 졸림 증상 개선 등의 혜택이 있으므로 중단하지 말라고 언급했다(낮음). 또한 PAP 순응도가 낮을 수 있는 환자는 교육적, 행동적, 지지적 중재전략을 강력하게 권고했다. PAP 순응도를 낮추는 대표적인 원인인 외상후스트레스장애(PTSD), 불안, 불면증 등이 OSA와 동반 진단된 경우에는 치료 시작부터 개입할 것을 권장했다(낮음).

PAP 외의 치료요법으로는 △비강수술(nasal surgery) △상하악골 전진술(maxillomandibular advancement surgery) △설하 신경자극 요법(hypoglossal nerve stimulation therapy) △하악전방위 장치(mandibular advancement devices, MADs) 등을 제시했다.

비강수술은 OSA 환자 중 해부학적 비폐색(anatomical nasal obstruction)으로 PAP 사용이 불가한 경우 고려할 수 있다(낮음). 설하 신경자극 요법과 같은 외과적 치료는 PAP 사용이 불가하고 AHI가 시간당 15~65회 미만, 체질량지수(BMI)가 32kg/㎡ 미만일 경우에 권고했다(낮음). 전문 치과의사가 제작한 MADs는 질환의 중증도가 경증~중등도에 머물며 AHI 지수가 시간당 30 미만인 사람에게는 고려해볼 수 있다(낮음).

반면 모든 대체요법의 사용이 불가하고 질환이 중증인 경우에는 상하악골 전진술을 검토해볼 수 있다(낮음). 또한 권장요법의 내약성이 없거나 거부하는 경우에는 대체·구제요법 사용이 권장됐다(낮음).

가이드라인 위원회가 권고하지 않았던 치료요법은 두 가지인데 △산소요법의 단독 사용(비권고수준, 낮음)과 비충혈이 없는 환자의 △국소용 비강 스프레이 일상적 사용이었다(비권고수준, 낮음). 이외에도 자동적응형(autotitrating) PAP, 유연압력기(C-Flex), EPR(expiratory pressure relief) 기술에 대해서는 권장 또는 비권장할 근거가 부족하다고 부연했다.

만성불면장애(Chronic Insomnia Disorder)

- 진단

 불면장애 의심환자가 내원한 경우 포괄적인 수면평가로서 △Insomnia Severity Index(ISI) 또는 △Athens Insomnia Scale(AIS)의 사용을 권고했다(권고수준: 낮음). 또한 인지행동치료(CBT-I)와 약물요법으로 개선이 안 되는 만성불면장애 환자의 추가적인 검진을 권장/비권장할 근거가 불충분하다고 말했다. 만성불면장애 치료법에 대한 권고는 크게 인지행동치료, 약물요법, 일반의약품(OTC), 보완·통합적인 건강요법으로 나눴다.

- 인지행동치료

가이드라인 위원회는 국내외 여러 지침과 마찬가지로 만성불면장애 치료에 CBT-I를 강조했으며(높음), 1차 치료로서 약물요법보다 우선 사용할 것을 주장했다(낮음). 다른 정신질환을 동반한 만성불면장애 치료를 위해서도 CBT-I가 권고됐다(낮음). CBT-I에서 파생돼 행동치료에 초점을 둔 BBT-I(brief behavioral treatment-insomnia)도 만성불면장애 치료법으로 제시됐으나 권고수준은 낮았다.

한편 가이드라인 위원회에 의해 비권고된 사항은 수면위생교육의 단독 사용이 있다(비권고수준, 낮음). 또한 CBT-I의 개별과 그룹치료 간의 비교, 인터넷 기반 비대면 치료에 대해서는 권고/비권고할 근거가 부족하다고 언급했다. 추가로 마음챙김명상(mindfulness meditation) 역시 근거가 부족하다고 명시했다.

- 약물요법

사용이 권고된 약물은 독세핀(doxepin)과 비벤조디아제핀계(nonbenzodiazepine) 약물이다. 단기간 약물사용력이 있는 만성불면장애 환자의 경우, 저용량(3 or 6mg) 독세핀 혹은 비벤조디아제핀계를 검토해볼 수 있다(권고수준: 낮음).

사용을 권고하지 않는 약물은 벤조디아제핀계(benzodiazepine)와 트라조돈(trazodone) 등 항정신성의약품이었다(비권고수준: 낮음). 라멜테온(ramelteon), 서보렉산트(suvorexant)는 권고/비권고할 근거가 충분치 않다고 덧붙였다.

- 일반의약품(OTC)

일반의약품 중에는 △디펜히드라민(diphenhydramine) △멜라토닌(melatonin) △카모마일(chamomile)을 약한 수준으로 비권고 했으며 △카바(kava)는 높은 수준의 근거로 금지했다.

- 보완·통합적 건강요법

또한 가이드라인 위원회는 보완·통합적인 건강요법으로 씨앗과 펠렛(seed and pellet)을 사용한 침술을 제시했다(권고수준: 낮음). 씨앗과 펠렛을 사용하지 않은 침술과 유산소운동, 저항운동, 태극권, 요가, 기공과 같은 운동요법은 권고·비권고할 근거가 부족하다고 덧붙였다. 한편 두개골 전기자극법(cranial electrical stimulation)의 사용은 반대했다(비권고수준, 낮음).

허희윤 기자  hyhur@monews.co.kr

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