KAS 1

- 소아과 의사나 1차 의료기관 의사들은 교육적 또는 행동학적 문제가 있으면서 주의력결핍, 과잉행동, 충동성이 있는 4~18세 환자에게 ADHD 평가를 시행해야 한다(Grade B, 권고등급 강함)

가이드라인에서는 소아와 청소년 환자에서 진단율이 낫다고 지적하면서 1차 의료기관에서 더 엄격하게 문제 증상이 있는 소아 및 청소년 확인을 통해 미진단 및 미치료 ADHD 비율을 줄일 수 있다고 강조했다.

이와 함께 소아청소년 환자에서 부적절한 진단은 부적절한 치료, 다른 이상을 놓칠 수 있고, 치료가 환자에게 혜택을 주지 않을 수도 있다는 점을 언급했다. 

위험 대비 혜택을 분석해 가이드라인에서는 “ADHD의 높은 유병률과 제한된 정신건강학 자원을 고려하면 1차 의료기관 소아과 전문의나 1차 의료기관 의사들이 올바른 ADHD 진단과 적절한 치료에 주요한 역할을 해야한다”고 정리했다. 이와 함께 “적용가능한 치료전략은 효과에 대한 근거를 가지고 있어야 하고, 부족한 치료는 좋지 않은 아웃컴으로 이어진다”며 적극적인 치료를 당부했다.

KAS 2

- ADHD 진단을 위해서 1차 의료기관 의사들은 DSM-5 범주에 맞는지 확인해야 한다. 사회적, 교육적, 직업적 등 주요 환경에서 1회 이상 증상과 장애가 있어야 하고, 가족 또는 보호자, 선생님, 다른 학교 인원, 소아청소년 관리에 연관된 정신건강진단 전문가로부터의 보고가 있어야 한다(B, 강함).

가이드라인에서는 DSM-5 진단기준의 사용을 통해 전문가들 간 질환 분류에 대한 통일성을 줄 수 있다는 점에 무게를 줬다. 이 분류는 DSM-4부터 필수적인 부분은 바뀌지 않고 있다. DSM-5에서는 12세 이전의 발생이라는 조건이 붙었다.

DSM-5 기준이 연령과 증상 역가 정도 간 정도를 명확하게 밝히지 않고 있어 발달장애가 있는 소아 환자에서 일부 잘못된 진단을 야기할 수 있다는 위험이 있다. 하지만 가이드라인에서는 “혜택이 위험을 크게 상회한다”며 혜택에 무게를 뒀다.

KAS 3

- 소아청소년 ADHD 평가에서 1차 의료기관 전문가들은 동반질환 평가를 1회 이상 진행해야 한다. 여기에는 감정 또는 행동 상태(불안장애, 우울증, 반항장애, 실행장애, 물질남용), 성장 상태(교육, 언어장애, 자폐스펙트럼장애 등), 신체적 상태(틱, 수면무호흡증 등)도 포함된다(B, 강함).

동반질환의 확인은 소아청소년 ADHD 환자의 적절한 치료전략 계획 수립 차원에서 유용하다. 전반적으로 위험보다 혜택이 크지만, 동반질환을 잘못 진단해 적절하지 않은 관리전략을 시행할 수 있는 가능성은 조심해야 한다.

KAS 4

- ADHD는 만성적인 상태다. 이를 고려해 1차 의료기관 의사들은 일관된 치료전략을 동일한 형태로 시행하고, 만성적 관리 모델과 가정 관리측면의 원칙을 지켜야 한다(B. 강함).

이 권고사항은 환자를 적절하게 관리할 수 있는 통합적 서비스를 의미하고 있고 위험보다 혜택이 크지만,  서비스 제공에 비용이 소요된다.

KAS 5a

- 미취학 소아(4~6세) ADHD 환자에서는 가능할 경우 1차 의료기관 의사가 근거 기반 행동관리 부모 훈련(PTBM) ± 행동 교육 중재전략을 1차 치료전략으로 시행할 수 있다(A, PTBM에 대해 강함).

4~5세 소아에서 행동 중재전략이 유의한 개선이 없고 기능에 중등도~중증의 장애가 지속될 경우 메틸페니데이트를 고려한다. 근거기반 행동요법을 적용할 수 없을 때 의사들은 6세 이하 환자에게 약물요법을 시행할 때 치료 지연으로 인한 위험과 약물요법으로 인한 위험을 고려해야 한다(B, 메틸페니데이트 강함).

가이드라인에서는 치료받지 않는 ADHD의 위험을 고려할 때 비약물요법 또는 약물요법의 혜택이 위험에 앞선다. PTBM과 메틸페니데이트는 비교적 위험이 낫다. 가이드라인에서는 “반복된 치료실패를 소아가 경험하기 전에 어린 연령에서 PTBM과 메틸페니데이트 치료를 시작할 때 추가적인 혜택을 얻을 수 있다”며 위험보다 혜택에 무게를 뒀다.

그렇지만 치료 두 치료전략은 치료 비용을 높이게 된다. 또 PTBM은 높은 수준의 가족의 도움이 필요하고, 메틸페니데이트는 일부 잠재적 부작용이 있다.

KAS 5b

- 초등학교, 중학교 소아(6~12세) ADHD 환자에게 1차 의료기관 의사가 미국식품의약국(FDA)에서 청소넌 ADHD 치료에 승인받은 약물을 처방한다. 1차 의료기관 의사에게는 근거 기반 훈련 중재요법 ± 행동 중재요법 처방을 권장한다. 교육 중재전략과 개별화된 교육적 지원(PTBM과 행동 교실 중재전략[behavioral classroom intervention])에는 학교 환경, 학습 배치, 교육적 장치, 행동지지 등을 치료 계획에 포함시키고 개별화 교육 프로그램(IEP) 또는 재활 계획에도 포함시켜야 한다(A, 강함).

가이드라인에서는 행동요법과 FDA 승인 약물요법은 ADHD와 연관된 행동증상을 감소시키고 기능을 개선시킨다. 하지만 치료로 인한 비용을 증가시킨다. 또 정신사회적요법은 높은 수준의 가족 ± 학교 참여가 필요하고, 치료가 성공적으로 종료되지 않았을 경우 가족과의 갈등을 야기할 수 있다. FDA 승인 약물요법의 경우 일부 유해반응이 있을 수 있고, 청소년에서는 약물중단도 흔하다.

KAS 5c

- 12~18세 청소년 ADHD 환자에서 1차 의료기관 의사들은 FDA가 승인한 치료약물을 사용하고 가능할 경우 근거기반 훈련 중재전략 ± 행동요법을 병행한다. 교육 중재전략과 개별화된 구조적 보조(학교 환경, 학습 배치, 교육적 배치, 행동적 지원)는 치료계획과 IEP 또는 재활 계획에 종종 포함시켜야 한다(504 plan). (A, 약물요법 강함/ 가족 및 학교에서 훈련 및 행동 치료 강함).

가이드라인에서는 “근거를 분석한 결과 훈련 중재전략, 행동요법, FDA 승인 약물은 ADHD와 연관된 행동의 감소와 기능의 개선 효과를 보고했다”고 정리했다. 치료하지 않았을 때보다 혜택인 명확하다는 것. 하지만 이 역시 경제적 부담에 대해서 언급했다. 또 정신사회적 치료는 높은 수준의 가족 ± 학교의 포함이 필요하고, 성공적으로 치료가 완료되지 않을 경우 의도하지 않은 가족의 갈등을 야기할 수 있다. FDA에서 승인받은 약물은 청소년에서 일부 유해사건을 야기할 수 있고, 약물의 중단이 일반적이라는 점도 함께 부연했다.

KAS 6

- 1차 의료기관 의사들은 부작용이 없는 범위에서 최대의 효과를 얻을 수 있는 용량을 높일 수 있다(B, 강함).

가이드라인에서는 중추 증상을 감소시키기 위해서는 최적의 용량이 필요하고 ADHD가 없는 소아와 유사한 수준으로 조절할 것을 당부했다. 약물 수준이 높을수록 부작용 발생 위험이 높아지지만, 적절한 ADHD 치료의 중요성이 유해사건 위험보다 크다.

KAS 7

- 1차 의료기관 의사들이 동반된 질환 진단을 휸련받았거나 경험이 있다면 동반질환 치료를 시작하거나 적절한 전문가에게 전원한다. 진단가능한 동반질환을 파악을 한 후에는 만약 1차 의료기관 의사가 진단 및 치료에 대한 훈련을 받지 못했거나 경험이 없을 경우 환자를 적절한 진단 및 초치료가 가능한 곳으로 전원해야 한다(C, 권고).

가이드라인에서는 동반질환 관리에도 무게를 뒀다. 임상 전문가들은 동반질환을 알고 관리할 수 있는 지역사회 자원을 알고 있을 경우 효과적으로 환자를 관리할 수 있다고 정리했다. 하지만 인식하지 못하거나 부적절한 동반질환 확인은 부적절한 치료전략으로 이어질 수 있다고 지적하며 적절하게 동반질환을 확인하고 치료해야 위험 대비 혜택을 확립할 수 있다고 부연했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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