공황장애 정의

진료지침에서는 공황장애를 특별한 이유없이 예상치 못하게 발생하는 극단적인 불안증상으로 정의했다. 공황장애의 주요 증상으로는 극도의 공포심, 심장이 빨리 뛰고, 숨이 차고 땀이 나는 등 교감신경계 항진의 신체증상과 극도의 불안증상을 꼽았다. 또 예기불안, 회피행동 등과 함께 나타날 수도 있고 광장공포증과 동반되는 경우가 많다고 설명했다.

여기에 관련해 지하철, 엘리베이터, 비행기 등과 같은 탈출이 어려운 또는 난처한 장소, 또는 공황발작이나 유사한 증상이 생길 경우 도움을 받을 수 없는 장소나 상황에 있는 것에 대해 극심한 공포심을 나타내고, 이런 상황을 회피하려는 특징을 보인다는 점도 덧붙였다.

한편 진료지침에서는 공황장애의 평생 유병률을 3~5%로 정리했지만, 이전에 비해 사회적 편견, 거부감 등이 줄어 정신건강의학과 방문환자가 급속히 증가하고 있다는 점도 언급했다.

초기 치료전략 

이번 진료지침에서는 큰 틀에서 항우울제 + 벤조디아제핀(BZD)계 항불안제 + 인지행동치료 병용전략을 광장공포증 유무에 상관없이 최우선전략으로 권고했다. 이와 함께 광장공포증에 따라 치료전략을 구분했다. 광장공포증이 동반된 경우에는 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법을 최우선 치료선택으로, 광장공포증이 동반되지 않은 경우에는 항우울제 + BZD계 항불안제 병용전략과 함께 항우울제 단독요법을 1차 치료선택으로 권고했다. 항우울제로는 우선 에스시탈로프람을 적용하고, 광장공포증을 동반하고 있을 경우 설트랄린, 파록세틴, 벤라팍신을 고려하도록 했다. 항우울제 +  BZD계 항불안제 병용투여에 대해서는 4주에 전문가들이 의견을 모았다. 유지 시 약물치료 전략에서는 항우울제 + 인지행동치료 병용요법을 최우선 치료전략으로 권고했다. 광장공포증 유무에 따라 구분했을 때 광장공포증을 동반하지 않고 있을 경우 항우울제 단독요법을 적용하지만, 광장공포증을 동반했을 경우에는 항우울제 단독요법과 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법을 1차 치료선택으로 고려하도록 했다.

약물치료전략 

- 약물사용 

국내 항우울제 사용에서 대부분의 전문가들은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 계열을 가장 많이 선택했고, 뒤를 이어 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI), 노르에피네프린성 선택적 세로토닌 항우울제(NaSSA)를 권고됐다.

진료지침에서는 “이전 대비 항우울제의 용량은 유사했던 데 비해 BZD계 항불안제의 용량은 감소한 경향을 보였다”고 부연했다.

- 치료반응 및 기간  

치료반응 확인을 위한 인자로는 반복적이고 예측되지 않은 공황발작 여부가 1차적인 인자로 꼽혔다. 치료기간에 대해서는 초치료 후(급성기) 평가기간은 4주, 이후 유지치료 기간은 12개월로 권고했다.

유지치료 평가주기는 4주, 이후 약물감량 기간은 12주, 재발 시 유지치료 시행기간은 24개월 이상으로 제시됐다. 학회는 “이전 진료지침에 비해 초기 치료반응 평가기간은 짧아지는 경향을 보였고, 최초 치료유지기간, 약물감량 기간, 재발 시 치료유지기간은 점점 길어지는 경향을 보였다”고 부연했다.

- 약물치료반응이 불충분한 경우  

초기 약물치료에 반응이 불충분할 경우에는 다른 항우울제로 교체하거나 다른 계열 항우울제 추가를 권고했다. 이외 비정형 항정신병약물 추가, 강화약물 추가는 고려할 수 있지만, 높은 단계로 권고하지는 않았다.

다른 계열의 항우울제로는 역시 SSRI가 우선됐고, SSRI나 삼환계 항우울제를 사용하고 있을 경우에는 SNRI로의 교체를 1차 선택전략으로 권고했다. 다른 항우울제를 추가하는 경우에는 SSRI와 SNRI 중 기존에 사용하지 않은 계열의 약물을 추가하도록 했다.

미르타자핀은 이 진료지침에 새롭게 추가된 내용이다. 미르타자핀은 SSRI를 사용하는 경우에는 1차 치료선택으로 적용 가능하지만, 다른 경우에는 2차 치료선택으로 적용하도록 했다.

- 공존질환이 존재하는 경우 

공황장애에 우울장애 또는 기타 불안장애가 공존하는 경우의 최우선 치료전략은 항우울제 + BZD계 항불안제 + 인지행동치료 병용요법으로 권고했다. 1차 치료선택으로는 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법을 제시했고, 이외 항우울제 + 인지행동치료 병용요법, 항우울제 단독요법도 1차 치료선택으로 고려할 수 있다고 덧붙였다.

항우울제에서 최우선 선택 약물은 에스시탈로프람이었다.

정신사회적 치료전략

약물요법 외 정신사회적 치료료전략에서는 인지행동치료를 권고했다. 인지행동치료는 광장공포증 동반 여부, 우울장애 동반여부, 기타 불안장애 동반여부에 무과하게 치료 초기부터 사용하도록 했다.

인지행동치료의 적절한 시행 회기수에 대해서는 전문가들은 개인과 집단 모두 8회기에 다수 의견을 모았고, 필요한 경우 12회기까지 시행할 수 있도록 했다. 학회는 “미국정신과학회(APA), 캐나다불안의학회(CAP), 영국정신약물학회(BAP)의 경우 각각 10~15회, 12~14회, 8~20시간으로 권고하고 있어 상대적으로 우리나라보다 짧은 기간에 집중적인 치료를 권고하고 있다”며 차이점을 지적했다.

공황장애 인지행동치료의 형식에 관련해서는 치료 종료 후 강화 세션이 필요하고 부연했고, 기법 측면에서는 교육, 인지적 접근, 호흡 재훈련, 이완, 자극 감응 노출, 실제 상황 노출 모두 적합하다고 설명했다.

인지행동요법 외 정신사회적 치료전략으로는 마인드풀니스 기반 인지치료(mindfulness-based cognitive therapy)를 적절한 1차 치료 전략으로 제시했다. 전문가들은 마인드풀니스 기법인 집중조절훈련, 걱정, 반추 알아차림, 탈중신화 대응전략, 명상기법, 인지적 접근 등이 적합하다고 판단했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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