정의

가이드라인에서는 양극성장애의 치료반응(response), 관해(remission), 회복(recovery), 저항성(resistance)에 대한 정의를 제시했다. 급성 조증(acute mania), 급성 양극성 우울증(acute bipolar depression), 안정기(mainatenace)에 따라 HDRS(Hamilton Depression Rating Scale), MADRS(Mondgomery-Asberg Depression Rating Scale), MRS(Mania Rating Scale), YMRS(Young Mania Rating Scale) 등 척도 변화에 따른 분류기준을 제시했다.

치료반응

급성 조증에서는 △YMRS 또는 MRS 점수가 25% 미만, 25~49%, 50~74%, 75~100% 감소한 경우 △MADRS 또는 HDRS 점수가 유의하게 증가하지 않고 MADRS와 HDRS 점수가 6점 이하로 유지될 경우를 치료반응이 있는 것으로 정의했다. 치료기간은 8~10주로 제시했다.

급성 양극성 우울증에서는 △MADRS 또는 HDRS 점수가 25% 미만, 25~29%, 50~74%, 75~100% 감소한 경우 △YMRS 또는 MRS 점수가 유의하게 증가하지 않고 5점 이하로 유지되는 경우로 정의했다. 급성 양극성 우울증의 치료기간은 10~12주로 권고했다.

안정기에서는 삽화 빈도에 유의한 변화가 나타난 경우로 정의했고, 치료기간은 1년으로 설정했다.

관해

급성 조증에서 관해는 △YMRS와 MRS 점수가 5점 이하 유지될 경우 △MADRS 및 HDRS 점수에서 유의한 증가가 없고 HDRS 점수가 6점 이하로 유지될 경우로 정의했다. 치료기간은 8주로 제시했다.

급성 양극성 우울증의 관해는 △MADRS 및 HDRS 점수 6점 이하로 유지될 경우 △YMRS 또는 MRS 점수에 유의한 증가가 없고 MADRS 및 HDRS 점수가 5점 이하로 유지될 경우로 정리했다. 치료기간은 8주로 권고했다.

안정기 환자에서는 △새로운 삽화가 드물게 발생하고 삽화 간 MADRS/HDRS 점수 차이가 6점 미만, YMRS/MRS 점수 7점 미만일 경우로 정의했다. 치료기간 2~3년으로 제시했지만 명확하지 않다고 덧붙였다.

회복

급성 조증의 회복기준으로는 △YMRS와 MRS 점수가 5점 이하 유지될 경우 △MADRS 또는 HDRS 점수에서 유의한 증가가 없고 MADRS 및 HDRS 점수가 6점 이하로 유지될 경우로 정리했다. 치료기간 8주로 제시했다.

급성 양극성 우울증에서는 △MADRS 및 HDRS 점수 6점 이하 △YMRS 또는 MRS 점수에 유의한 증가 및 YMRS 및 MRS 5점 미만으로 유지될 경우로 정의했고 8주 치료기간 후 평가하도록 했다.

안정기 환자의 회복은 △새로운 기분장애 삽화가 없고 MADRS/HDRS 점수 6점 미만이면서 삽화 간 YMRS/MRS 점수가 7점 미만으로 정의했고, 치료기간 3~5년으로 정의했다.

저항성

급성 조증에서 저항성은 △YMRS 또는 MRS 점수의 유의한 증가가 없거나 △MADRS 또는 HDRS 점수에 유의한 증가가 있거나 MADRS 및 HDRS 점수가 6점 초과인 경우로 정의했다. 치료 기간 8~10주로 권고했다.

급성 양극성 우울증에서는 △MADRS 또는 HDRS 점수가 유의하게 감소하지 않거나 △YMRS 또는 MRS 점수가 유의하게 증가하거나 △YMRS 및 MRS 점수가 5점 이상일 경우로 정의했다. 치료는 10~12주 간 시행한다.

안정기 환자에서는 1년 △삽화 발생 빈도에 변화가 없거나 △MADRS/HDRS 점수가 6점 초과거나 △삽화간 YMRS/MRS 점수가 7점 초과인 경우로 설정했다. 치료기간으로는 1년으로 권고했다.

치료전략

가이드라인에서는 저항성이 확인된 급성 조증, 급성 양극성 우울증, 안정기 환자의 단계별 치료전략을 알고리듬 형식으로 제시했고, 사용해서는 안되는 치료전략, 추가적으로 고려할 수 있는 전략에 대해서도 정리했다.

저항성 급성 조증 치료 알고리듬

치료 저항성이 확인된 급성 조증에 대한 1차 치료전략으로는 아리피프라졸, 아세나핀, 퀘티아핀, 발녹타마이드를 권고했고, 2차 치료전략은 할로페리돌, 올란자핀, 3차 치료전략은 페니토인, 4차 치료전략은 알로푸리뇰, 카르바마제핀, 클로자핀, 전기자극치료(ECT), 엽산, 레비락세탐, I-티록신, 옥시카르바제핀, 프레가발린을 제시했다.

도네페질, 가바펜틴, 라모트리진, 로바스타틴, 니페디핀, 팔리페리돈, 라멜테온, 리스페리돈, 토피라메이트, 베라파밀, 지프라시돈은 권고하지 않았다.

알고리듬에서 제시한 치료전략 외 고려할 수 있는 치료전략도 정리했다. 추가적으로 고려할 수 있는 전략으로는 아리피프라졸 최고 30mg/day(효과 2, 권고사항 1), 아세나핀 최고 20mg/d(2, 1), 퀘니아핀 최고 800mg/dL(1, 1), 발녹타미드 1200mg/day(2, 1), 할로페리돌 최고 12mg/day(2, 2), 올란자핀 최고 40mg(2. 2), 페니토인 400mg/day(3, 3), 알로푸리놀 600mg/day(4, 4), 카르바마제핀 최고 1200mg/day(4, 4), 클로자핀 최고 550mg/day(4, 4), 전기자극차료(4, 4), 엽산 3mg/day(4, 4), 레비락세탐 2000~3000mg/day(4, 4), I-티록신 T4가 없을 때 상한용량 이상까지(4, 4), 옥시카르바제핀 최고 1200mg/day(4, 4), 프레가발린 75~150mg/day(4, 4)를 제시했다.

저항성 급성 양극성 우울증 알고리듬

저항성이 확인된 급성 양극성 우울증 환자에서는 1차 치료전략으로  리튬 + 라모트리진, ECT, 광치료, 모다피닐, 프라미펙솔, 경두개자기장자극(TMS)을 제시했다. 여기에 더해 1차 치료전략 적용이 가능할 경우 인지행동요법 또는 정신교육요법도 추가하도록 했다.

2차 치료전략으로는 피오글리타존을 권고했고, 3차 치료전략으로는 아미트립틸린, 부프로피온, 클로자핀, 딜티아젬, 가바펜틴, L-설피라이드, N-아세틸시스테인, 케타민, I-티록신, 루라시돈, 오메가-3 지방산, 옥시카르바제핀, 파록세틴, 프라미펙솔, 수면박탈 치료, 트라닐시프로민, 벤라팍신을 고려할 수 있다.

사용을 권고하지 않은 약물로는 아고멜라틴, 아리피프라졸, 셀레콕시브, DBS, 갈란타민, 이미프라민, 이노시톨, 레비라세탐, 리스덱삼페타민, 메만틴, 프레그네놀론, S-아데노실-L-메인토인, 토피라메이트, 지프라시돈을 꼽았다.

보조적으로 사용을 고려할 수 있는 치료전략으로는 라모트리진(리튬 사용할 경우) 최고 200mg/day(효과정도 1, 권고등급 2), 광요법(1, 1), 전기자극치료(2, 2), 모다피닐 최고 200mg/day(2, 2), 프라미펙솔 최고 2.5mg/day(2, 2), 경두개자기자극(TMS)(2, 2), 피오글리타존 30mg/day(3, 3), 아미트립틸린 최고 150mg/day(4, 4), 부프로피온 최고 375mg/day(4, 4), 클로자핀 최고 600mg/day(4, 4), 딜티아젬 최고 240mg/day(4, 4), 가바펜틴 600~2400mg/day(4, 4), L-설피라이드 50~75mg/day(4, 4), N-아세틸 시스테인 200mg/day(4, 4), 케타민 정맥투여 0.5mg/kg(1, 4), I-티록신 300mcg/day(4, 4), 루사리돈 최고 120mg/day(4, 4), 오메가-3 지방산(4, 4), 옥스카르바제핀 최고 1200mg/day(4, 4), 파록세틴 최고 40mg/day(4, 4), 프라미펙솔 3mg/day(4, 4), 수면박탈치료(4, 4), 트라닐시프로민 30, 벤라팍신 75~225mg/day(4, 4)을 꼽았다.

저항성 양극성 장애 안정기 치료 알고리듬

안정기 환자 중 치료 저항성이 확인됐을 때는 1단계 치료전략으로 장기작용 주사제 리스페리돈을 권고했고, 가능할 경우 인지행동요법 또는 정신교육을 추가적으로 시행하도록 했다.

2단계 치료전략으로는 아리피프라졸, 지프라시돈, 3단계 치료전략으로는 가바펜틴, 페니토인, 4단계 치료전략으로는 콜린, 크로미움, 클로자핀, ECT, 레비라세탐, 리튬 + 라모트리진 또는 발프로에이트, L-티록신, 마그네슘, n-3 지방산, 니모디핀, 올란자핀, 프리미돈, 라멜테온, 트립토판을 선택적으로 사용하도록 했다.

아리피프라졸 + 라모트리진, 메만틴, N-아세틸시스테인, 프라미펙솔, 베라파밀 전략은 사용하지 않도록 했다.

보조적으로 고려할 수 있는 치료전략으로는 RLAI 최고 100mg/month(치료효과 1, 권고등급 1), 아리피프라졸 최고 30mg/day(2, 2), 지프라시돈 최고 160mg/day(2, 2), 가바펜틴 최고 2500mg/day 초과, 페니토인 380mg/day(3, 3), 콜린(4, 4), 콜로미움(4, 4), 클로자핀 최고 600mg/day(4, 4), 전기자극치료(4, 4), 레비락세탐 최고 3000mg/day(4, 4), 리튬 + 라모트리진 또는 발프로에이트 일반 권고 용량(4, 4), L-티로신 500mcg/day(4, 4), 마그네슘(4, 4), n-3 지방산(4, 4), 니모디핀 최고 360mg/day(4, 4), 올란자핀 최고 30mg/day(4, 4), 프리미돈 최고 250mg/day(4, 4), 라멜테온 8mg/day(4, 4), 트립토판(4, 4)을 꼽았다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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