| 대한우울·조울병학회와 대한정신약물학회는 2018년 한국형 양극성장애 약물치료 지침서를 발표한 바 있다. 2001년에 발표한 이후 4번째 개정판으로 정신건강의학과 전문의뿐만 아니라 전공의가 양극성장애 치료에 적용하할 수 있도록 했다. 진료지침에서는 “양극성장애가 조증, 경조증, 우울 삽화 및 혼재성 양상, 정신병적 양상, 비전형 양상 등 다양한 삽화를 보이고 만성적인 경과를 보이면서 기분 삽화의 재발이 잦거나 급속 순환형을 보여 자살과도 높은 연관성을 보이는 치료가 까다로운 만성 질환이다”고 정의했다. 이에 지침에서는 급성 조증 삽화, 급성 우울 삽화, 급속 순환, 유지 치료 등 다양한 임상 현장에서 적용할 수 있는 약물요법을 정리했다. |
조증/경조증 삽화
경조증 환자에서는 기분조절제 단독요법을 적용하되 이외 조증 삽화에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 최우선 치료로 권고했다. 유쾌성 및 정신병적 조증, 경조증에서는 비정형 항정신병약물 단독요법을 1차 선택으로 적용했다. 단독요법에서 선호하는 약물은 유쾌성 조증에서는 발프로에이트, 리튬, 올란자핀, 퀘티아핀으로 나타났고, 정신병적 조증에서는 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈, 아리피프라졸로 나타났다.
리튬 또는 발프로에이트 전략에 비정형 항정신병약물의 병용요법을 적용할 때는 올란자핀, 퀘티아핀, 아리피프라졸, 리스페리돈을 선호하는 것으로 나타났다.
1단계 치료에서 단독요법에 불충분한 반응을 보인 경우에는 기분조절제나 비정형 항정신병약물을 추가해 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병요법을 시행 하는 것이 최우선 치료로 권고됐다.
1단계 치료에서 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법에도 치료 반응이 불충분할 경우에는 리튬, 발프로에이트, 퀘티아핀, 올란자핀, 아리피프라졸, 리스페리돈 등으로 교체하거나 병용하는 전략을 권고했다.
우울 삽화
- 양극성 우울 삽화 1단계 치료 전략
이번 지침에서 초기 전략임을 감안해 3가지 약물의 병용요법은 선택항목에서 제외했다. 경도·중등도 우울 삽화에 대한 1차 전략으로는 기분조절제, 라모트리진, 비정형 항전신병약물 단독 요법과 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 라모트리진 + 비정형 항정신병약물, 라모트리진 + 기분조절제의 병용요법을 1차 치료로 권고했다.
정신병적 양상이 없는 중증 우울증에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 또는 기분조절제 + 라모트리진 병용요법을 1차 전략으로 권고했다.
정신병적 양상을 동반했을 경우에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 최우선치료로, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진, 비정형 항정신병약물 + 항우울제의 병용요법을 1차 치료전략으로 권고했다.
급성 양극성 우울증에서 기분조절제를 단독요법으로 사용할 때 리튬, 발프로에이트, 라모트리진을 선호했고, 병용요법으로 사용할 떄는 라모트리진을 선택하도록 했다. 리튬과 발프로에이트는 1차 약물이었고, 카르바마제핀은 선택 선호도가 낮았다.
지침에서는 병용요법을 우선적으로 권고하고 있는 가운데 기분조절제나 비정형 항정신병약물 기반의 병용요법에 대한 항우울제별 적절성을 평가한 결과 전반적인 항우울제의 선호도는 2차 약물이었고, 삼환계 항우울제는 3차 약물이었다.
경도와 중등도 우울 삽화에서 초기 치료에 반응이 불충분할 때는 기분조절제 단독요법을 초치료로 적용한 경우 라모트리진 또는 비정형 항정신병약물 추가를 권고했다. 부분 반응인 경우에는 비정형 항정신병약물 추가전략이 최우선 치료였고, 라모트리진 또는 기분조절제 추가전략도 사용할 수 있다고 권고했다.
- 정신병적 양상 비동반 중증 급성 양극성 우울삽화
정신병적 양상을 동반하지 않은 심한 급성 양극성 우울 삽화 치료전략에서 초치료에 불충분한 반응을 보인 경우에 대한 2차 치료전략도 별도로 정리했다.
기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법에 무반응일 때는 라모트리진 추가, 비정형 항정신병약물의 교체, 항우울제 추가, 라모트리진으로 교체, 비정형 항정신병약물의 추가를 권고했다. 부분반응인 경우에는 라모트리진의 추가, 비정형 항정신병약물의 추가 또는 교체를 고려하도록 했다.
비정형 항정신병약물 + 항우울제 병용요법에 합에 무반응에는 비정형 항정신병약물 또는 라모트리진을 추가하거나 라모트리진이나 다른 기분조절제로의 교체를, 부분 반응인 경우에는 라모트리진 또는 비정형 항정신병약물 추가를 다음 전략으로 고려하였다.
비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법에 반응이 없을 때는 기분조절제 추가 또는 비정형 항정신병약물 교체를 권고했고, 부분 반응인 경우에는 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물의 추가를 고려하도록 했다.
정신병적 양상을 동반한 중증 급성 우울 삽화에 대한 2차 치료에서는 비정형 항정신병약물 + 항우울제 병용요법에 반응이 없거나 부분 반응을 보일 경우 기분조절제, 라모트리진, 비정형 항정신병약물 추가와 함께 다른 비정형 항정신병약물 교체를 우선 고려하도록 했다. 항우울제 교체나 추가, 정신자극제 추가는 2차 전략이었다.
혼재성 양상
- 조증 증상군이 우세한 혼재성 양상
혼재성 양상에서는 조증과 우울증 정도에 따라 별도의 치료전략을 제시했다. 조증이 우세할 경우 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 최우선 치료로, 비정형 항정신병약물 단독요법을 1차 전략으로 권고했다. 단독요법에 사용할 약물로는 발프로에이트를 최우선 전략으로 권고했고, 리튬, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀은 1차 치료전략으로 사용할 수 있다고 정리했다.
우울증 증상이 우세한 혼재성 양상에서는 기분조절제 + 라모트리진 병용요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법을 1차 치료 전략으로 권고했다. 단독요법에 적용하는 약물로는 리튬, 발프로에이트, 라모트리진, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀을 1차 전략으로 선택하도록 했다.
조증과 우울증 증상군이 서로 비슷할 경우에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 최우선 치료로, 비정형 항정신병약물 단독요법을 1차 치료전략으로 권고했다. 단독요법 약물로는 리튬, 발프로에이트, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀을 1차 약물로 적용하도록 했다.
급속 순환형
치료 병력이 없는 급속 순환형 조증에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 최우선 치료로 권고했고, 급속 순환형 우울증 상태에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법, 기분조절제 + 라모트리진 병용요법을 1차 치료전략으로 선택했다.
급속 순환형 조증에서 기분조절제 단독요법에 치료반응이 불충분한 경우 비정형 항정신병약물 추가가 최우선 치료전략, 기분조절제 추가는 1차 치료 전략이었다.
급속 순환형 우울증 환자에서 기분조절제 + 항우울제 병용요법에 치료반응이 불충분한 환자에게는 비정형 항정신병약물 추가, 라모트리진 추가를 1차 치료전략으로 제시했다.
기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법 등 다양한 복합 처방에도 급속 순환이 지속되는 경우에는 대체치료를 권고했고, 전기경련치료를 1차 전략으로 제시했다.
유지 치료
- 조증 삽화 후 유지 치료 전략
조증 삽화 후 유지 치료에는 기분조절제나 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 1차 전략으로 적용됐다. 단독요법이나 병용요법에 적용하는 항정신병약물로는 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀을 1차 선택으로 권고했다.
조증 삽화 관해 후에는 비정형 항정신병약물은 지속적으로 사용한다는데 전문가들의 의견이 모였고, 평균 사용기간은 12.3주로 권고됐다. 기타 비정형 항정신병약물도 절반 이상의 전문가들이 지속적으로 투여한다데 의견을 모았고 투여기간은 전반적 약물에서는 10.5주, 클로자핀의 경우 7.8주였다. 정형 항정신병약물은 8.8주 간 투여하도록 했다.
- 우울 삽화 후 유지치료 전략
우울 삽화 후 유지치료 전략으로는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 기분조절제 + 라모트리진, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법, 기분조절제, 라모트리진, 비정형 항정신병약물 단독요법, 그리고 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법을 1차 전략으로 권고했다.
항우울제에서는 부프로피온, 에스시탈로프람, 설트랄린을 1차 선택 약물로 권고했다.
관해 후 항우울제 유지기간으로는 경도~중등도 우울 삽화 후에는 7.0주 유지하고, 정신병적 증상이 없는 심한 우울 삽화 후에는 9.2주, 정신병적 증상이 있는 중증 우울 삽화일 경우는 8.4주로 권고했다.
안정성·비순응·특수 상황
- 약물요법으로 인해 체중이 증가됐을 때는 운동과 식이조절 교육을 최우선 치료로 권고했고, 체중 감량을 위해 투여하는 약물로는 별도의 1차 전략을 제시하지 않았다.
- 약물요법 중 체중이 증가할 경우 과체중이 발생한 경우에 중재할 것을 1차 전략으로 권고했다. 유의한 체중 증가가 예상될 경우에는 라모트리진, 아리피프라졸, 지프라시돈을 1차 약물로 사용하도록 했다.
- 항정신병약물 치료 중에 발생한 고프로락틴혈증과 무월경이나 유즙 분비와 같은 증상이 3개월 이상 지속되는 경우에는 프로락틴 증가가 적은 다른 비정형 항정신병약물로 교체할 것을 당부했다.
- 약물 비순응에 대한 대처로는 1일 1회 복용, 순응도 증가를 위한 도구(투약 달력, 알람) 사용것, 약물 복용 여부에 대한 가족들의 확인, 약물 혈중 농도를 주기적으로 검사, 정신치료적 교육(psychoeducation) 시행을 1차 전략으로 권고했다.
공존 신체 질환 및 임신 수유 환자
진료지침에서는 동반질환이 있는 환자에 대한 권고사항도 정리했다. △대사증후군 동반 시 아리피프라졸, 지프라시돈 △심장기능 이상이 있을 경우 아리피프라졸 △간 기능에 문제가 있는 경우 리튬과 아리피프라졸 △신장 기능에 문제가 있는 경우 아리피프라졸 △뇌졸중이나 뇌손상이 있는 경우 발프로에이트와 아리피프라졸을 1차 약물로 권고했다. △임신과 수유와 관련해서는 별도의 1차 약물을 권고하지 않았다. 단 발프로에이트와 카르바마제판은 3차 약물로 제시했다.
노인 양극성 장애
노인 양극성 장애 환자의 조증 삽화 치료 전략으로는 비정형 항정신병약물이나 기분조절제 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 1차 전략으로 제시했고, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀을 1차 비정형 항정신병약물로 권고했다.
노인 양극성 장애 환자의 우울 삽화의 치료에는 기분조절제나 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 기분조절제 + 라모트리진, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법을 1차 치료전략으로 권고했다.
노인 양극성 장애 우울 삽화에 적용하는 비정형 항정신병약물로는 아리피프라졸을 최우선 약물로, 올란자핀, 퀘티아핀을 1차 치료 약물로 권고했다. 항우울제에서는 에스시탈로프람, 설트랄린, 부프로피온을 1차 약물로, 삼환계 항우울제는 3차 약물로 권고했다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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