소아 대상 우울증 치료

1차 치료전략

소아 우울장애 환자에 대해서는 근거부족을 이유로 명확한 1차 치료전략은 제시하지 않았다. 평가한 치료전략에는 약물요법과 함께 행동요법, 인지요법, 인지-행동요법, 가족요법, 놀이요법, 문제해결 치료, 정신역동학 치료, 보조치료 등이 포함됐다.

청소년 대상 우울증 치료 

1차 치료전략

청소년 우울장애 환자에서는 비약물요법과 약물요법에서 각각 1차 치료전략을 권고했다. 우선 비약물요법에서는 인지-행동요법(CBT), 대인관계 정신치료(IPT-A)를 1차 치료전략으로 제시했고, 약물요법이 필요한 경우 다른 약물보다 플루옥세틴을 권고했다. 단 주요우울장애에서 정신요법(psychotherapy)이나 플루옥세틴 간 우위성에 대해서는 근거가 부족하다고 부연했다.

추가적인 1차 정신요법

권고된 정신요법을 사용할 수 없거나 환자 및 가족, 보호자가 수용할 수 없을 때는 대체 치료모델을 고려할 것을 권고했다. 대체 치료모델로는 행동요법, 인지요법, 가족요법, 문제해결요법, 정신역동학요법, 지지요법 등이 있다. 단 대체 모델에 대해서는 근거가 부족하다는 점도 부연했다.

추가적인 1차 약물요법

청소년 환자에 대한 다른 약물요법에 대해서는 정보가 부족하다고 전제했다. 이에 플루옥세틴이 치료전략이 안되거나 적용할 수 없을 때에는 임상의, 환자, 가족 및 보호자 등과 함께 의사결정을 하도록 했다.

역으로 가이드라인 패널들은 클로미프라민, 이미프라민, 미르타자핀, 파록세틴, 벤라팍신은 청소년 환자에게 사용하지 않도록 했다. 하지만 환자에게 적절한 치료전략이 없을 경우 환자와 의사 간 논의를 통해 사용 여부를 결정하도록 했다. 이 약물들의 사용을 고려하는 방향으로 의견이 정리된 경우 △ 파록세틴은 클로미프라민보다 우선해서 고려 △파록세틴은 이미프라민보다 우선해서 고려하도록 했고 △다른 목록상의 약물들 간 비교를 할 수 있는 정보는 없다고 부연했다.

일반 성인 환자 대상

1차 치료전략

정신요법과 약물요법

우울증 성인 환자에서도 1차 치료전략을 결정할 때 우선 환자와 논의하도록 했다. 1차 치료전략으로는 정신요법이나 2세대 항우울제를 1차 치료전략으로 적용할 수 있다.

정신요법 종류 간 효과는 유사한 것으로 나타났기 때문에 초치료로 특정 단독요법을 1차로 권고하지 않았다. 정신요법에는 행동요법, 인지요법, 인지행동요법, 명상기반 인지요법, 대인정신요법, 정신역동학요법, 지지요법이 포함돼 있다.

병용요법을 고려할 때는 인지행동요법 또는 대인정신요법과 2세대 항우울제 병용을 고려할 수 있다. 관계적 스트레스를 경험한 우울증 성인 환자에게 권고된 치료전략을 적용하기 힘들거나 사용할 수 없을 때는 문제에 초점을 맞춘 치료전략을 적용할 수 있다. 이에 항우울제 단독요법보다 행동요법을 제안했고, 병용요법을 고려할 경우에는 인지요법 + 항우울제가 치료효과가 크다고 정리했다.

추가적으로 우울증 성인 환자에게 정신요법의 인지행동분석 시스템(CBASP), 간이 문제해결치료에 대해서는 권고 또는 비권고에 대한 근거가 충분하지 않다고 정리했다.

보완 및 대체치료

정신요법 또는 약물요법이 효과적이지 않거나 적용할 수 없는 우울증 성인 환자에게 운동 단독요법, 세인트존스워트 단독요법을 고려할 수 있다.

운동 단독요법, 세인트존스워트 단독요법을 사용할 없을 경우에는 광요법, 요가, 항우울제 + 침술을 고려할 수 있는 전략으로 제시했다. 단 태극권, 침술 단독요법, 2세대 항우울제 + 침술, 오메가-3지방산 단독요법, 2세대 항우울제 + 오메가-3지방산, S-아데노실메티오닌 단독요법, 2세대 항우울제 + 운동 병용요법은 권고하기에 근거가 부족하다고 정리했다.

이와 함께 아임상 우울증 성인 환자에게는 정신요법(인지행동요법 및 비인지행동요법)을 고려할 수 있다.

1차 항우울제 치료에 부분반응 또는 비반응

1차 항우울제 치료에 부분 반응을 보이거나 반응을 보이지 않는 성인 환자에게는 항우울제 단독요법에서 인지요법 단독전략으로 전환하거나 다른 항우울제로 전환하도록 했다.

또 정신요법·중재전략 전환, 정신요법(대인 정신요법, 인지행동요법, 정신역동학적 요법) 추가, 다른 항우울제 추가도 고려할 수 있는 치료전략으로 제시했다

세부적으로 1차 치료전략으로 2세대 항우울제 치료에 부분 반응을 보이거나 반응을 보이지 않는 경우에 대해서는 다른 2세대 항우울제로 전환, 비약물요법 단독요법으로 전환, 인지행동요법의 추가를 고려하도록 했다.

재발 예방

관해에 도달한 우울증 성인 환자의 재발 예방을 위해서는 정신요법(인지행동요법, 명상기반 인지요법, 대인 정신요법)을 항우울제 약물요법보다 앞서서 권고했다. 단 특정 정신요법을 우선해서 권고하기에는 근거가 부족한 상황이다.

노인 환자

주요 우울장애 1차 치료전략

우울증 노인 환자에 대한 1차 치료전략 역시 환자의 의사결정을 공유하는 맥락에서 시행하도록 했다. 인생회고치료(life review course) 또는 그룹인지행동요법을 시행하도록 했다. 2개의 치료전략 중 우선되는 치료전략은 없다. 약물요법과 대인 정신요법의 병용요법을 대인 정신요법 단독요법보다 우선해서 사용한다.

권고된 치료전략을 사용할 수 없을 경우 정신요법·중재전략을 시행한다. 인지행동요법(단독요법 또는 표준 치료전략과의 병용)을 적용한다. 인지행동요법은 비치료, 비특이적 상담, 표준요법, 데시프라민보다 뛰어난 것으로 나타났다.

인지행동요법과 비특이적 치료기술과 약물요법의 병용은 약물요법 단독요법보다 효과가 뛰어난 것으로 나타났다. 노르트립틸린 사용을 기반으로 한 전략은 연구 중이지만, 가이드라인 패널은 부작용 위험감소 측면에서 2세대 항우울제를 권고했다.

대인 정신요법과 약물요법은 지지요법, 대인 정신요법 및 지지치료보다 재발 예방에 더 효과적으로 권고했다. 노르트립틸린 사용을 기반으로 한 전략은 연구 중이지만, 가이드라인 패널은 부작용 위험감소 측면에서 2세대 항우울제를 우선 권고했다. 

이와 함께 그룹 문제해결(problem-soloving therapy) 치료는 그룹 회고치료보다 더 뛰어난 것으로 나타났다. 또 개인 대인 정신요법은 지지치료보다 더 뛰어난 치료전략으로 나타났다.

우울증 노인 환자에서 주요 우울장애에 대해 음성과 영상을 통한 문제해결 치료와 주의관리 요법의 비교에 대해서는 근거가 부족해 권고하지 않았다.

역가 하 또는 경증 우울증 1차 치료전략

역가 하(subthreshold) 우울증에 대해서는 인지행동요법(인터넷)을 권고했고, 경증 우울장애에서는 인지행동치료(개인, 그룹) 및 표준 치료를 권고했다. 경증 또는 주요 우울장애에서 인지행동요법(개인)과 표준관리전략 병용요법은 상담 관리와 표준관리전략보다 우선 권고했다. 아임상 우울증 노인 환자에서 인생회고치료(그룹)는 교육 영상보다 먼저 적용한다. 또 문제해결요법(개인)도 해당 노인 환자에게 적용할 수 있다고 권고했다.

파록세틴에 대해서는 별도로 내용을 정리했다. 파록세틴 사용을 기반으로 한 연구들이 있지만, 항콜린 부작용으로 인해 일부 노인 환자에서는 금기다. 이에 대부분의 노인 정신건강의학 전문가들은 다른 SSRI(에시탈로프람, 설트랄린 등)을 선호한다. 치료전략 결정에 대해서는 위험 대비 혜택을 고려해야 한다.

가이드라인 패널들은 "행동독서요법 vs 아임상 우울증에 대한 표준 치료전략 간 비교, 인생회고치료 vs 아임상 우울증에 대한 표준 치료전략 간 비교에 대해서는 근거가 충분하지 않아 권고사항을 제시하지 않았다"고 부연했다.

주요우울장애 또는 경증 우울증 + 인지장애·치매

인지기능 장애 또는 치매의 맥락에서 주요우울장애 또는 경증 우울증 치료전략을 선택하도록 했다. 가이드라인 패널들은 주요 우울장애와 실행 기능장애가 동반된 노인 환자에서는 문제해결요법(개인), 치매 동반 경증 또는 주요 우울장애 환자에서는 문제해결요법(개인) 또는 좋은사건(pleasant event) 행동요법을 적용한다.

가이드라인 패널들은 "행동활성화요법(개인)과 일반적인 치료전략의 병용요법을 경증~중등증 인지기능 동반 우울장애 환자에서 고령 치매 동반 우울장에 환자에게 권고하기에는 근거가 부족하다"고 정리했다.

지속성 우울장애

가이드라인 패널들은 인지장애 또는 치매의 맥락에서 주요우울장애 또는 경증 우울증 치료를 위해 지속성 우울장애에는 문제해결치료(개인) 또는 파록세틴을 권고했다.

사용된 파록세틴을 기반으로 연구가 진행되고 있지만, 항콜린 부작용으로 인해 일부 노인 환자에서 금기사항이다. 이에 대부분의 노인 정신건강의학 전문가들은 다른 SSRI(에스시탈로프람 또는 설트랄린 등) 처방을 선호한다.

다른 합병증을 동반한 주요우울장애

우울증과 다른 합병증 인자가 동반환자에서는 다음의 내용을 적용하도록 했다. 제2형 당뇨병이나 만성폐쇄성폐질환을 동반한 경증 또는 주요우울장애 환자에서는 인지행동요법과 표준관리전략의 병용요법을 적용한다.

아프리칸-아메리칸 성인 우울증 증상 중재전략에는 다양한 방향의 중재전략을 고려한다(개인). 또 경증~중증 우울증상과 HIV를 동만한 노인 환자에서는 개별적으로 요구되는 정신요법(개인)보다 개선을 위한 그룹중재전략(그룹)을 사용한다.

주요우울장애 재발예방

우울증 병력이 있는 노인 환자에 대해서는 대인 정신요법과 약물요법의 병용요법이나 지지치료와 약물요법의 병용요법을 권고했다. 사용된 노르트립틸린을 기반으로 한 연구도 진행되고 있지만, 가이드라인 패널들은 부작용 감소를 위해 2세대 항우울제를 권고했다. 앞선 권고사항을 적용할 수 없을 경우 대인 정신요법 단독요법을 고려한다(조건적 권고).

우울증 병력이 있는 환자에서 재발 예방 목적에서 인지행동요법(그룹) + 약물요법 병용요법과 약물요법 단독요법을 비교한 근거는 없다. 이에 가이드라인 패널들은 별도의 우선 권고사항은 제시하지 않았다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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