| 대한우울·조울병학회와 대한정신약물학회는 2017년 한국형 우울장애 약물치료 지침서를 통해 국내 관리전략을 정리했다. 전문가 합의를 근간으로 하고 있는 치료지침으로, “치료전략들 간 직접적인 비교나 적용순서에 대한 연구는 제한적”이라고 지적했다. 또 “치료제가 다양하며, 의사의 수련 환경이나 임상 경험에 따라 다양한 치료가 이루어지고 있기 때문에 우울장애 환자의 최적의 치료를 위해서는 의학적 근거와 함께 숙련된 임상경험이 바탕이 된 기본적인 치료전략이 필요하다”며 전문가 합의의 임상적 중요성을 설명했다. 이에 진료지침 위원회는 임상경험이 풍부하고 학문적 성취가 많은 대학병원 정신건강의학과전문가 97명, 종합병원 정신건강의학과 소속 34명, 개원의 13명을 대상으로 설문조사를 진행했다. 이 결과를 기반으로 정신병적 양상을 동반하지 않은 우울장애, 정신병적 양상을 동반한 중증 우울삽화, 지속성 우울장애, 우울장애 아형, 유지 지속치료 전략, 소아·청소년·노인·여성 우울증 치료 등에 대해 권고사항을 정리했다. |
정신병적 양상 비동반 경도·중등도 주요우울장애
경도·중등도 주요우울삽화 환자에서는 항우울제 단독요법을 최우선 치료전략으로 선택했다. 2차 선택으로는 항우울제 병용요법, 항우울제 + 비정형 항정신병약물의 병용요법, 항우울제 + 기분조절제 병용요법을 고려하도록 했다.
정신병적 증상을 동반하지 않은 중증 주요우울삽화에서는 항우울제 단독요법, 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 1차 선택으로 정리했고 비정형 항정신병약물 단독치료, 두 가지 항우울제 병용요법, 항우울제 + 기분조절제 강화요법, 전기경련치료를 2차 선택으로 정리했다.
초치료에 거의 반응이 없는 경우에는 다른 항우울제로 교체하거나 추가, 비정형 항정신병약물 추가를 1차 전략으로 권고했다. 초치료에 부분 반응만 보인 경우에는 다른 항우울제 추가 또는 비정형 항정신병약물 추가가 1차 선택, 다른 항우울제로 교체, 강화 약물 추가가 2차 선택으로 권고됐다.
정신병적 양상 동반 중증 주요우울장애
정신병적 양상 동반 주요우울장애 환자의 초치료 전략으로는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 최우선 치료전략으로 선택했다.
충분한 용량과 기간 동안 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료에도 불구하고 불충분한 치료 반응을 보이는 경우 비정형 항정신병약물 교체, 항우울제 추가 또는 교체를 1차 치료전략으로 적용하고, 이외 비정형 항정신병약물 추가, 강화약물 추가, 정형 항정신병약물 추가를 2차 전략으로 고려하도록 했다.
초기 삽화 중증도·부작용·안정성 고려한 항우울제 선택
- 정신병적 양상을 동반하지 않은 주요우울삽화
정신병적 양상을 동반하지 않은 경도 및 중등도 삽화에서 약물은 세부적으로 에스시탈로프람, 설트랄린을 최우선 치료전략으로 선택했고, 플루복사민을 제외한 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI), 미르타자핀을 1차로 권고했다.
중증 삽화에서는 에스시탈로프람, 미르타자핀과 함께 벤라팍신을 최우선 치료로 권고했고, 1차 약물은 플루복사민을 나머지 SSRI 와 밀나시프란을 제외한 나머지 SNRI 약물들로 정리했다.
- 정신병적 양상을 동반한 주요우울삽화
정신병적 양상 동반 우울증에서는 에스시탈로프람이 최우선 치료 전략으로, 플루옥세틴, 파록세틴, 설트랄린, 둘록세틴, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 미르타자핀을 1차 치료전략으로 권고했다.
- 부작용 고려 항우울제 선택
약물 부작용에 따른 항우울제 선택약물도 정리했다. 발기부전이나 성욕 감퇴 등 성기능장애를 고려해야 할 때는 부프로피온, 미르타자핀, 티아넵틴을, 졸림 및 진정작용 부작용을 고려할 때에는 부프로피온, 플루옥세틴, 설트랄린을, 체중증가 위험을 고려할 떄는 플루옥세틴, 부프로피온, 티아넵틴을 권고했다.
불면증 등의 수면장애를 고려하면 미르타자핀, 파록세틴, 삼환계항우울제(TCA)를, 오심 및 구토 등 소화기장애를 고려할 경우 미르타지판, 티아넵틴, 부프로피온을, 항콜린성 부작용을 고려하면 에스시탈로프람, 설트랄린, 부프로피온을 선택하도록 했다.
- 안전성 고려 항우울제 선택
약물 부작용과 별도로 환자의 안전성에 연관된 부분은 별도로 정리했다. 고혈압 또는 혈압 상승이 있을 경우 에스시탈로프람, 설트랄린, 티아넵틴을, 저혈압과 혈압 하강 위험이 있을 경우에는 에스시탈로프람, 설트랄린은 동일하지만 티아넵틴 대신 부프로피온을 권고했다. 세로토닌 증후군 위험을 고려할 때는 부프로피온, 티아넵틴, 아고멜라틴을 선택하도록 했다.
뇌전증(epilepsy)이 있는 환자의 경우에는 에스시탈로프람, 설트랄린, 티아넵틴 순으로 권고했고, 심장부정맥 위험을 고려할 떄도 동일한 약물을 고려하도록 했다. 자살사고의 증가에 대해서는 미르타자핀, 부프로피온, 티아넵틴을 선택하도록 했다.
- 동반질환 고려 항우울제 선택
당뇨병, 갑상선질환, 간질환, 신장질환과 같은 신체질환이 동반된 경우에는 에스시탈로프람, 설트랄린을 권고했다.
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지속성 우울장애 및 임상 아형별 치료전략 선택
- 지속성 우울장애(기분부전장애)
초기치료전략으로 항우울제 단독치료를 최우선치료로 권고했고, 2차 치료로는 항우울제 + 비정형 항정신병약물의 병용요법, 항우울제 + 항우울제 병용요법, 항우울제 + 기분조절제 병용요법, 비정형 항정신병약물 단독요법을 제시했다.
세부 약물선택에 대해서도 정리했다. 항우울제 중에서는 플루복사민을 제외한 SSRI(에스시탈로프람, 플루옥세틴, 파록세틴, 설트랄린), SNRI, 미르타자핀, 부프로피온을 1차 약물로 적용하도록 했다.
- 멜랑꼴리아 양상
멜랑꼴리아 양상이 동반됐을 경우에는 최우선치료로 에스시탈로프람, 벤라팍신을, 1차 약물로 플루옥세틴, 파록세틴, 설트랄린, 둘록세틴, 밀나시프란, 데스벤라팍신, 미르타자핀을 선택하도록 했다.
- 비전형적 양상(atypical features) 동반
비전형 양상 환자에서는 최우선치료는 제시하지 않았고 1차 약물로 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 설트랄린, 둘록세틴, 밀나시프란, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 부프로피온, 미르타자핀을 권고했다.
- 계절성 양상(seasonal pattern) 동반
계절성 양상이 동반됐을 때도 최우선치료는 권고하지 않았고 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 파록세틴, 설트랄린, 둘록세틴, 밀나시프란, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 부프로피온, 미르타자핀을 1차 치료약물로 정리했다.
- 불안형(anxious distress) 동반
불안형 동반 환자에서는 초기치료전략으로 항우울제 단독치료와 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 1차 전략으로 선택했다. 2차 전략은 기분조절제 단독요법, 항우울제 + 항우울제 병용요법, 항우울제 + 기분조절제 병용요법, 비정형 항정신병약물 단독요법, 항우울제 + 정형 항정신병약물 병용요법, 전기경련요법을, 3차 전략으로는 정형 항정신병약물 단독요법을 꼽았다.
약물선택에서 1차 항우울제로는 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 파록세틴, 섵트랄린, 둘록세틴, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 미르타자판, 2차 약물로는 플루복사민, 밀나시프란, 부프로피온, 모클로베마이드, 티아넵틴, 아고멜라틴, TCA를 제시했다.
- 혼재성 양상(mixed features) 동반
혼재성 양상에서는 초치료전략으로 항우울제 + 비정형 항정신병약물, 항우울제 + 기분조절제 병용요법을 1차 전략으로 제시했다. 이후 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 단독요법, 항우울제 단독요법 항우울제 + 정형 항정신병약물 병용요법, 항우울제 + 항우울제, 전기경련요법은 2차 전략으로, 정형 항정신병약물 단독요법은 3차 전략으로 고려하도록 했다.
약물 선택에서 1차 항우울제로는 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 설트랄린, 벤라팍신, 부프로피온, 미르타자판을, 2차 항우울제로는 플루복사민, 파록세틴, 둘록세틴, 밀나시프란, 데스벤라팍신, 모클로베마이드, 티아넵틴, 아고멜라틴, TCA를 선택하도록 했다.
항정신병약물 및 기분조절제 중에서서 아리피프라졸, 퀘티아핀, 발프로에이트, 올란자핀, 리튬을 1차 약물로, 카르바마제핀, 라모트리진, 리스페리돈, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물(아미설프라이드, 블로난세린, 팔리페리돈, 조테핀)을 2차 약물로, 클로자핀, TAP를 3차 약물로 적용하도록 했다.
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유지치료 기간
정신병적 양상을 동반한 주요우울삽화가 항우울제와 항정신병 약물로 관해됐을 때 항우울제와 항정신병약물의 유지 전략에 대한 내용도 정리했다.
- 항우울제 유지전략
첫 번째 주요우울삽화 관해 이후 일정기간 사용 후 감량해 중단한다는 비중이 가장 높았고, 유지기간은 19.8~46.8주 투여한다는데 의견이 모였다. 두 번째 주요우울삽화 관해 이후에도 일정기간 사용 후 감량해 중단한다는 전문가 의견이 가장 많았다.
기간은 34.8~78.4주였다. 하지만 계속 유지한다고 답한 비율은 12.0%에서 31.6%로 높아졌다. 세 번 이상의 주요우울삽화 이후 관해된 경우에는 계속 치료전략을 유지하는 비율이 가장 높았다. 유지기간은 41.8~88.9주로 권고했다.
- 항정신병약물 유지전략
첫 번째 주요우울삽화 관해 이후 일정기간 사용 후 감량해 중단한다는 답변이 가장 많았고, 유지기간은 13.1~31.3주였다. 두 번째 주요우울삽화 관해 이후에도 일정기간 사용 후 감량해 중단한다는 답변이 가장 많았다. 유지기간은 21.6~49.8주 범위로 확인됐다. 세 번 이상의 주요우울삽화 관해 이후에서는 치료를 계속 유지하겠다는 답변이 가장 많았고, 일정기간 사용 후 감량해 중단한다는 답변 비율도 늘어났다. 유지기간은 28.8~59.6주였다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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