환자 중심 치료전략 강조

유럽심장학회(ESC)는 올해 연례학술대회에서 업데이트된 심방세동 가이드라인을 발표했다. 진단부터 관리전략에 이르기까지 그간 발표된 근거들을 분석해 새로운 권고사항들을 다수 제시했다. 이와 함께 2016년에 발표된 내용들에 관련된 근거들도 검토해 권고사항을 다듬었다. ESC는 “심방세동이 임상적으로 증상이 나타나지 않을 수도 있지만, 사망, 뇌졸중, 좌심실기능부전, 심부전, 인지기능 감소, 혈관성 치매, 우울증, 삶의 질 감소 등 아웃컴과 연관성이 있다”며 적극적인 관리의 중요성을 강조했다.

진단 및 특징

가이드라인에서는 심방세동 증상, 패턴, 동반질환, CHA₂DS₂-VASc 점수와 함께 심전도 평가를 권고했다. 12전극 심전도를 시행하거나 또는 단일 전극 심전도로 30초 이상 심율동을 평가해 인식할 수 없는 반복적인 P파가 있거나 규칙적이지 않은 RR 간격(방실계 전도에 이상이 없을 경우)이 확인되면 임상적으로 심방세동으로 진단한다(Ⅰ).

이와 함께 심방세동의 구조적 특징을 평가하기 위해 모든 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험, 증상의 상태, 심방세동의 부담률, 기저질환 평가를 권고했다. 이에 대해서 ESC는 “각기 다른 보건의료기관에서도 치료결정에 대한 정보를 기반으로 적절한 치료를 가능하게 하기 위함이다”라고 부연했다(Ⅱa).

선별검사

가이드라인에서는 심방세동 선별검사가 위험과 혜택이 각각 있다는 점을 전제했다. 비정상적인 결과는 불안을 야기할 수 있고, 심전도의 잘못된 판별은 과잉진단 및 과잉치료로 이어질 수 있다. 또 심전도 검사를 통해 비정상적인 결과는 잠재적으로 유해한 검사가 필요할 수도 있다.

하지만 ESC는 심방세동 선별검사를 통해 뇌졸중, 경구용 항응고제로 인한 유해사건, 심방세동 관련 혈액역동학적 문제, 심방세동 관련 상황 및 질환 아웃컴 예방에 혜택이 있다는 점에 더 무게추를 뒀다.

가이드라인에서는 심방세동에 대한 선별검사를 시행할 때는 △심방세동 검진의 유의성과 치료 적용에 대해 설명하고 △선별검사 양성인 경우 의사 기반 임상적 평가를 통해 심방세동을 확인하고 적절한 치료전략을 시행하도록 했다 △그리고 의사는 선별검사 양성인 경우 30초 이상 단일전극 심전도 또는 12전극 심전도를 검토한 결과에 기반해 결정해야 한다는 점을 강조했다(Ⅰ).

혈전색전성 사건 예방

혈전색전성 사건 예방에 대한 권고사항도 다수 추가됐다. 출혈 위험은 HAS-BLED 척도를 사용해 3점 이상인 출혈 고위험 환자를 조기에 확인해 임상적으로 관리·추적관찰할 것을 권고했다(Ⅱa).

이후에도 주기적으로 뇌졸중과 출혈 위험을 평가해 치료전략 결정에 고려할 수 있도록 했고, 잠재적인 출혈인자 여부에 따라 치료전략을 조정하도록 했다(위험도가 더 이상 낮지 않은 환자에게는 경구용 항응고제를 투여)(Ⅰ). 이에 최초에 뇌졸중 위험이 낮은 환자도 4~6개월 후에 재평가를 시행하도록 했다(Ⅱa).

단 경구용 항응고제에 대해 절대적인 금기사항이 없을 경우 출혈 위험 평가만으로 경구용 항응고제 사용 여부를 결정해서는 안되고(Ⅲ), 심방세동의 임상적 패턴(발작성, 지속성, 장기 지속성, 영구성)이 혈전 예방전략 시행에 대한 조건이 돼서는 안된다(Ⅲ)는 점도 권고사항에 포함시켰다.

심율동전환

약물요법을 통한 심율동전환(cardioversion)은 혈액역학적으로 안정된 환자에게서 혈전색전성 위험을 평가한 후에 적용하도록 했다(Ⅰ). 반대로 동부전증후군(sick-sinus syndrome), 방실전도장애 또는 지연된 QTc(500ms 초과)인 환자 중 부정맥유발과 서맥 위험을 고려하지 않아도 될 경우에는 약물학적 심율동전환은 권고하지 않았다(Ⅲ).

심방세동이 24시간 이상 지속된 환자에서 심율동전환 후에는 비비타민K경구용길항제(NOAC)를 지속적으로 투여, 순응도를 관리하도록 했다(Ⅰ).

심율동전환을 통해 동리듬으로 성공적으로 전환된 이후에도 4주 이상 항응고제 치료를 지속하고 4주 이후 장기간 경구용 항응고제 치료는 뇌졸중 위험인자의 여부에 따라 결정하도록 했다(Ⅱa).

심방세동이 24시간 이하로 지속되고 뇌졸중 위험도가 아주 낮은 경우(CHA₂DS₂-VASc 남성 0점, 여성 1점)에는 심율동전환 후 4주만 항응고제를 투여하도록 했다(Ⅱb).

리듬조절/전극도자절제술

이번 가이드라인에는 전극도자절제술(catheter ablation)에 대한 권고사항이 다수 추가됐다. 일반적인 권고사항으로는 먼저 시술 과 관련된 위험과 심방세동 재발에 대한 위험인자를 환자와 상담해 심방세동 전극도자절제술을 고려하도록 했다(Ⅰ).

이와 함께 반복된 폐정맥분립(PVI)은 최초 PVI 후 심방세동 증상이 개선된 환자 중 심방세동이 재발된 환자에게 고려해야 한다는 내용도 추가됐다(Ⅱa).

또 PVI에 대한 심방세동 전극도자절제술은 발작성 및 지속성 심방세동 환자 중 베타차단제 치료에 실패했거나 내약성이 없을 경우 재발 증상 개선을 위해 고려할 수 있다며 세부적인 적용벙위에 대한 내용도 언급했다(Ⅱa).

전극도자절제술을 1차 치료전략으로 적용할 때는 발작성 심방세동 삽화 환자(Ⅱa) 또는 심방세동 재발에 대한 주요한 위험인자가 없는 지속성 심방세동 환자(Ⅱb)에서 증상개선을 위한 경우로 제시했다. 단 지속성 심방세동 환자의 경우 환자의 선택과 위험 대비 혜택을 고려해야 한다는 점도 부연했다.

여기에 더해 PVI 외 병변(이소성 병소, 저전류병변 등)에도 추가적인 절제술 시행을 고려할 수 있지만, 근거가 충분하지 않다는 점도 언급했다(Ⅱb).

전극도자절제술 전 경구용 항응고제를 복용하지 않고 뇌졸중 위험인자를 동반하고 있는 환자에게는 항응고제 치료를 권고했다. 절제술 전 경구용 항응고제를 3개월 이상 투여하도록 했다(Ⅰ). 항응고제 대체 전략으로는 절제술 전 좌심실 혈전 위해 경식도심장초음파(TOE)를 권고했다(Ⅱa).

와파린, 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반으로 항응고 치료를 받고 있는 심방세동 전극도자절제술 예정 환자에서는 경구용 항응고제 중단 없이 절제술 시행을 권고했다(Ⅰ).

한편 위험인자 및 발생 회피에 대한 엄격한 조절도 리듬 조절전략의 일환으로 고려하도록 했다(Ⅰ).

장기간 항부정맥제 치료전략

장기간 항부정맥제 치료전략에서는 소타톨과 플레카이니드에 관련된 내용을 추가했다. 소타톨로 치료받고 있는 심방세동 환자에서는 QT 간격, 혈청 칼륨 수치, 크레아티닌 청소율, 기자 부정맥 유발 위험인자에 대해 긴밀하게 관찰할 것을 권고했다(Ⅰ).

또 소타톨은 정상 심실 기능을 가지고 있거나 허혈성 심질환이 있는 환자에서 장기간 심리듬 조절을 위해 고려할 수 있다는 권고사항도 추가됐다. QT 간격, 혈청 칼륨 수치, 크레아티닌청소율, 다른 부정맥유발 위험인자에 대하 긴밀하게 관찰해야 한다(Ⅱb).

플레카이니드를 장기간 심율동 관리를 위해 투여하고 있는 심방세동 환자에서 방실결절 차단약물의 동시 사용을 고려하도록 했다(Ⅱa).

ACS·CCS 환자

급성관상동맥증후군(ACS), 만성관상동맥증후군(CCS)이 동반됐으면서 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받은 환자에 대한 관리전략도 추가적으로 제시했다.

- ACS 동반환자

ACS 동반 심방세동 환자 중 완전하지 않은 PCI가 예정된 환자에서는 아스피린의 조기 중단(1주 이내) 및 경구용 항응고제와 P2Y12억제제(클로피도그렐 선호) 병용요법을 12개월 간 권고했다. 단 스텐트 혈전증 위험이 낮거나 스텐트 종류에 상관없이 스텐트 혈전증 위험보다 출혈 위험이 클 경우에 적용하도록 했다(Ⅰ).

- PCI예정 CCS 동반 심방세동 환자

CCS 동반 환자 중 완전하지 않은 PCI를 시술 받은 경우 아스피린을 1주 이내에 조기 종료하고 경구용 항응고제가 포함된 이중항혈전요법을 6개월 간 시행하도록 했다. 이후 스텐트 혈전증 위험이 낮거나 (스텐트 종류에 상관없이) 스텐트 혈전증 위험보다 출혈 위험이 높을 경우 클로피도그렐을 투여하도록 했다(Ⅰ).

임신한 심방세동 환자

임신 환자에 대한 권고사항도 추가적으로 제시했다. 급성 관리에서는 비후성 심근증을 동반한 지속성 심방세동 환자에게 심율동전환을 고려하도록 했다(Ⅱa).

이와 함께 이부틸라이드나 플레카이니드 정맥투여는 구조적으로 정상 심장인 안정형 환자의 심방세동 치료를 목적으로 고려하도록 했다(Ⅱb).

급성기 이후 장기간 관리에서는 약물요법을 중심으로 권고사항을 제시했다. 플레카이나이드, 프로파페논, 소타톨은 방실결절차단약물치료가 실패했을 때 심방세동 예방을 위해 고려하고(Ⅱa), 디곡신 또는 베라파밀은 베타차단제가 실패했을 때 심박관리를 위해 고려할 수 있는 약물로 권고했다(Ⅱa).

기타 권고사항

이외에도 세부적인 치료전략을 보완할 수 있는 권고사항도 추가했다.

- 경구용 항응고제 관련 출혈 관리

비타민 K 길항제로 중증 출혈 합병증이 발생한 심방세동환자에서 4인자 프로트롬빈복합 요법을 고려할 수 있다(Ⅱa).

- 시술 후 심방세동

장기간 경구용 항응고제 치료는 비심장수술 후 뇌졸중 위험이 있는 심방세동 환자의 혈전색전성 사건 예방을 위해 고려한다. 단 경구용 항응고제를 통한 위험 대비 혜택, 환자의 선호도를 고려해야 한다(Ⅱa). 이와 함께 비심장수술이 예정된 수술 후 심방세동 환자의 예방을 위해 베타차단제를 주기적으로 투여해서는 안된다(Ⅲ).

- 성별관련 권고사항

증상성 발작성 또는 지속성 심방세동 여성 환자들은 의학적으로 적절한 이유가 있을 때 적절하게 심방세동 전극도자절제술 등 적절한 심율동 관리 치료를 시행한다(Ⅱa).

- 심방세동에서 관리질 평가

심방세동 환자의 치료 질과 아웃컴을 개선시키기 위해 적절한 관리질을 평가할 수 있는 도구를 적용해야 한다(Ⅱa).

업데이트된 권고사항

새롭게 추가된 권고사항과 함께 2016년 가이드라인의 권고사항을 다듬은 내용도 다수 있다.

△통합적 심방세동 관리·혈전색전성 사건 예방

통합적인 심방세동 관리 권고사항에서는 환자에게 치료전략에 대한 정보를 제공하는 것에 대한 권고등급을 더 높였다(Ⅱa→Ⅰ). 치료전략 결정에서 환자의 임상적 역할을 더 크게 한 부분이다.

혈전색전성 사건 예방에 대한 내용에서는 2016년 가이드라인에서는 경구용 항응고제를 복용하는 환자에서 출혈 위험 점수를 고려하고(Ⅱa), 비타민 K 길항제에 적절한 순응도를 보임에도 TTR이 조절되지 않을 경우 금기사항이 없는 한 비비타민K길항제경구용항응고제(NOAC)으로 대체하도록 했다(Ⅱb).

2020년 가이드라인에서는 경구용 항응고제 치료를 받지 않더라도 출혈 위험 평가를 위해출혈 관련 위험인자를 확인하도록 했다. 출혈 위험이 높은 환자는 이른 시기부터 더 높은 빈도로 추적관찰을 시행하도록 했다(Ⅰ).

비타민 K 길항제에서 NOAC으로 전환하는 내용도 구체적으로 다듬었다. 비타민 K 길항제로 치료받는 환자 중 TTR이 70% 미만인 환자에게는 순도 유지와 치료의 지속성을 담보하고 NOAC으로 전환하도록 했다. 또는 비타민 K 길항제를 지속적으로 투여하기 위해서는 교육, 상담, 높은 빈도의 INR 확인 등을 통해 TTR을 개선시키기 위해 노력해야 한다(Ⅱa).

△심율동 관리/전극도자절제술

약물치료를 실패한 후 전극도자절제술 또는 수술적 절제술은 2016년 가이드라인에서는 증상성 지속성 또는 장기간 지속성 심방세동 난치성 환자에서 고려하고, 증상개선을 위한 항부정맥 치료는 환자의 선호도, 치료의 혜택과 위험을 고려하도록 했다.

반대로 심방세동 재발 감소와 심방세동 치료 예후 개선을 위해 수면무호흡증 치료의 최적화(Ⅱa)를 강조했던 내용은, 심방세동 발생, 진행, 재발, 증상 감소를 위해 적절한 수면무호흡증 관리를 고려할 수 있다(Ⅱb)는 내용으로 강도가 약화됐다.

2020년 가이드라인에서는 PVI에 대한 심방세동 전극도자절제술로 범위를 좁혔고, class Ⅰ 또는 Ⅲ의 항부정맥제 치료에 실패했을 때 심방세동 재발 증상 예방을 위해 시행하도록 했다. 대상 환자는 발작성 심방세동, 심방세동 재발에 대한 주요 위험인자 동반 또는 비동반 지속성 심방세동 환자에게 적용하도록 했다(Ⅰ).

전극도자절제술을 1차 치료전략으로 적용할 경우에서는 빈맥성 심근증이 의심되는 증상성 심방세동 환자, 좌심실박출량감소 심부전 환자의 증상 개선을 목적으로 투여하도록 했던 내용을(Ⅱa) 세부적으로 정리했다.

2020년 가이드라인에서는 빈맥 유발성 심근증이 있는 심방세동 환자에서는 좌심실 기능부전 회복을 위해 증상 상태와 무관하게 권고했고(Ⅰ), 좌심실박출량감소심부전 동반 심방세동 환자에서는 생존률 개선과 입원율 감소를 위해 고려할 수 있다(Ⅱa)고 제시했다.

이외 2016년 가이드라인에서 전극도자절제술을 폐정맥분리(PVI) 타깃에 고주파절제술 또는 냉동벌룬카테터로 시행하고(Ⅱa), 일반적인 심방조동에 대한 절제술은 심방세동 절제술 중 확인되거나 발생한 조동에 대해 재발 예방을 위해 시행한다(Ⅱa)고 제시한 내용도 다듬었다.

2020년 가이드라인에서는 모든 심방세동 전극도자절제술에서 폐정맥에 대한 완벽한 분립을 권고했고(Ⅰ), 심방세동 절제술 환자가 협부(CTI) 독립 심방조동 또는 전형적 심방조동이 있을 경우 CTI 병변의 전달을 고려해야 한다(Ⅱb)고 부연했다.

한편 비만인 심방세동 환자에서 다른 위험인자 관리와 함께 체중관리를 심방세동 부담 및 증상 감소를 위해 고려해야 한다(Ⅱa)는 내용의 권고등급을 높여 비만인 심방세동 환자, 특히 심방세동 절제술이 예정된 환자에서 체중감소를 권고했다(Ⅰ).

△시술 후 뇌졸중 관리

심율동전환과 전극도자절제술 후 뇌졸중 위험 관리에서는 NOAC에 대한 비중을 높였다. 심율동전환 후에는 2016년에는 헤파린 또는 NOAC을 활용한 항응고치료는 모든 심방세동 또는 심방조동에 대한 심율동 전에 시작해야 한다(Ⅱa)고 제시한 내용을, 2020년 가이드라인에서는 심율동전환이 예정된 심방세동 환자에서 NOAC을 와파린과 유사한 효과와 안전성을 기반으로 동등하게 높은 수준으로 권고했다(Ⅰ).

전극도자절제술과 관련해서는 전극도자절제술 후 8주 이상 경구용 항응고제를 투여받아야 한다(Ⅱa)는 내용을 심방세동 전극도자절제술 후 와파린 또는 NOAC을 2개월 이상 시행한다는 내용으로 바꿨고 추가적으로 환자의 뇌졸중 위험 프로파일과 절제술 성패 여부에 따라 전신성 항응고요법 지속 여부를 결정하도록 했다(Ⅰ).

한편 두개내출혈 후 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방에서도 경구용 항응고제를 출혈 또는 관련 위험인자를 치료 조절한 후 4~8주 후에 재투여한다(Ⅱb)는 내용에서 비타민 K 길항제보다 NOAC을 선호하고 전문가와 함께 외상 관련 두개내출혈, 급성 동시성 두 개내출혈을 고려해야 한다(Ⅱa)고 수정, NOAC에 힘을 실었다.

△장기간 항부정맥제

장기간 항부정맥제 투여 관련 권고사항은 내용은 거의 동일했지만, 권고등급이 높아졌다. 가이드라인에서는 심방세동 재발 예방에 다른 항부정맥제보다 아미오다론이 더 효과적이다. 단 투여 기간이 길어질수록 외심장독성효과가 일반적이고 늘어날 수 있어 다른 항부정맥제를 우선 고려해야 한다고 권고했다(Ⅱa→Ⅰ).

△기타 권고사항

이와 함께 고혈압을 동반한 심방세동 환자에 대한 임상적 중요도도 높게 수정했다. 고혈압을 동반한 항응고요법을 받는 환자에서 혈압 조절은 출혈위험 감소를 고려해야 하는 인자로 꼽았던 내용을(Ⅱa) 심방세동 재발 및 뇌졸중, 출혈 위험 감소를 위해 혈압 관리에 주의를 기율여야 한다(Ⅰ)는 내용으로 수정했다.

또 2016년 가이드라인에서는 심장수술을 받은 심방세동 환자에 대해 뇌졸중 및 출혈 위험을 감안해 장기간 항응고요법을 고려한다(Ⅱa)고 권고했지만, 2020년 가이드라인에서는 뇌졸중 위험이 높고 심장 수술을 받은 환자로 대상 환자군을 넓혔고 혈전색전성 사건 예방을 위해 장기간 경구용항응고요법을 고려할 수 있다고 권고하며 임상적 혜택과 환자의 선호도를 함께 논의해야 한다는 점을 추가했다(Ⅱb).

임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr

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