“ASCVD에서 ‘안전한’ 중성지방 강하 스타틴 전략”

한국인 심혈관질환 환자가 서양 환자와 다른 특징을 보인다는 근거들이 지속적으로 축적되고 있다. 최근 한국지질·동맥경화학회가 발표한 Dyslipidemia Fact Sheet 2020에서는 국민건강영양조사 자료를 기반으로 20세 이상 성인 역학을 평가한 결과 고콜레스테롤혈증 유병률은 40% 수준으로 나타났고, 연령 증가에 따라 유병률이 증가하는 경향을 보였다. 주목해야할 점은 저밀도 지질단백질 콜레스테롤(Low density lipoprotein-cholesterol: LDL-C)이 높은 환자와 함께 중성지방이 높고 고밀도 지질단백질 콜레스테롤(High density lipoprotein-cholesterol: HDL-C)이 낮은 경향을 보이는 환자도 높은 비율을 보인다는 점이다. 이와 함께 한국인 급성심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry: KAMIR)에서는 LDL-C는 크게 높지 않으면서 고중성지방 및 저 HDL-C 경향을 보이는 환자가 절반 가량으로 나타나기도 했다. 죽상동맥경화성 심혈관질환(Atherosclerotic cardiovascular disease: ASCVD) 관리 차원에서 LDL-C 조절을 위한 전략이 강조되고 있지만, 한국인 맞춤전략이라는 측면에서는 LDL-C와 함께 중성지방 등 다른 지질 프로파일도 고려해야 한다는 것이다. 이런 가운데 최근 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제의 효과를 평가한 국내 연구인 APOLLO 연구의 1년 중간 결과가 발표됐다. 연구에 참여하고 있는 고려의대 나승운 교수는 “중간 분석결과 ASCVD 위험이 낮으면서 중성지방이 높은 한국인 환자에서 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제는 주요 심혈관계 사건(Major adverse cardiovascular events: MACE)와 사망 위험 감소에 효과적인 것으로 나타났다”며 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제의 장기간 복용 혜택에 무게를 뒀다.

Q. 연구를 진행한 배경이 궁금하다

한국지질·동맥경화학회의 Dyslipidemia Fact Sheet, KAMIR 등에서는 한국인에서는 중성지방이 높은 이상지질혈증 환자의 비율이 높은 것으로 나타나고 있다. ASCVD 관리에서 LDL-C가 주요 위험인자로 인식되고 있는 가운데 독립성 고중성지방혈증 역시 심혈관질환 예후에 유해한 영향을 미칠 수 있다는 근거들도 축적되고 있다. 실제 외래 중성지방이 높은 경우 우선 약물을 투여하고 생활습관개선도 적극적으로 권고하고 있다.

문제는 중성지방 조절을 위해 페노피브레이트 등을 투여하면 약물 개수 증가로 인해 순응도 감소 등의 부담을 고려해야 한다는 것이다. 이에 APOLLO 연구에서는 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제의 장기적인 투여를 통해 LDL-C, 중성지방 등 다양한 지질 프로파일을 안전하게 조절할 수 있는지를 평가했다.

Q. 프라바스타틴 기반 전략, 어떤 환자에게 적용했나

국내외 가이드라인에서는 ASCVD 위험 감소를 목적으로 LDL-C를 강하시키기 위해 강력한 스타틴을 투여할 것을 권고하고 있고, 특히 ASCVD 고위험군에서는 고강도 스타틴 전략이 강조된다.

그렇기 때문에 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제는 고강도 스타틴 전략과 다른 환자군을 타깃으로 적용해야 한다. ASCVD 위험이 높지 않으면서 장기적인 스타틴 투여가 필요한 안정형 환자들 중 중성지방이 높은 이들을 꼽을 수 있다. 실제 임상현장에서는 스타틴으로 LDL-C는 조절되지만 중성지방이 높음 수준(200mg/dL 이상)인 환자의 비율도 적지 않다.

이에 APOLLO 연구에서는 ASCVD 환자 중 20세 이상, LDL-C가 70~160mg/dL면서 중성지방이 150~500mg/dL 또는 HDL-C가 남성 40mg/dL, 여성 50mg/dL 미만인 이들을 대상으로 했다.

Q. 분석결과에서 확인된 점은?

APOLLO 연구는 총 3년의 관찰기간을 두고 진행되고 있는 가운데, 관찰 1년 시점의 결과를 분석했다. 연구에서는 MACE(심혈관사건, 급성 또는 선택적 관상동맥재관류술, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중, 불안정 협심증에 의한 입원) 발생률 및 사망률과 함께 당뇨병 관련 지표, 지질수치, 염증지표의 변화도 평가했다. 1년 중간분석 결과 MACE 발생률은 0.79%로 높지 않았고, 사망률은 0%였다.

이와 함께 중성지방의 전반적인 감소도 확인됐다. 기저시점 대비 전체 환자에서 43% 감소가 확인됐고, 연령별로 분석한 결과에서도 일관되게 유의한 감소를 나타냈다. LDL-C은 기저시점 대비 증가하지 않은 가운데 100mg/dL 미만 도달률은 53.8%로 절반은 넘는 것으로 나타났다. 총콜레스테롤, 당화혈색소(A1C), 고민감성-C반응성단백질(hs-CRP)은 큰 폭의 변화는 보이지 않았다. 부가적으로 HDL-C는 증가하는 경향을 보였다.

Q. 이 결과를 어떻게 해석할 수 있는가?

프라바스타틴은 저강도 스타틴으로 분류돼 있다. 하지만 APOLLO 연구에서 ASCVD 환자 중 지질 프로파일에 이상이 있는 환자들을 대상으로 했음에도 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제를 장기간 투여한 결과 MACE 발생률도 낮았고, 심혈관 사망률은 없었다는 점을 고려할 때 예상보다 뛰어난 효과가 있는 것으로 볼 수 있다.

또한, 기저시점 대비 LDL-C와 총콜레스테롤은 증가하지 않았지만 중성지방이 감소했다는 점은 프라바스타틴이 ASCVD 발생 후에도 LDL-C를 억제시켜주면서 페노피브레이트가 중성지방을 떨어뜨리는 효과는 얻을 수 있다는 점을 확인시켜주고 있다.

게다가 A1C도 증가하지 않았다는 점은 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제 전략이 대사적인 측면에서 안전하다는 점을 보여주는 결과라고 생각한다.

Q. APOLLO 연구 결과를 고려할 때 프라바스타틴/페노피브레이트는 어떤 환자에게 적용해야 하는가?

결과적으로 프라바스타틴은 ASCVD 위험이 낮은 경우, 스타틴을 만성적으로 투여해야 하는 경우, 다르게 말하면 임상증세나 영상의학적 소견에 변화가 없는 환자에서 적용할 수 있다. 또 일부 선택적으로 프라바스타틴에 효과가 좋은 경우도 있다. 여기에 중성지방이 높거나, 중성지방 조절전략을 받고 있지만 순응도가 좋지 않은 경우 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제를 통해 중성지방 감소, 순응도 관리 등 추가적인 혜택을 기대할 수 있다고 본다.

임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr

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