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한국인 이상지질혈증 맞춤치료 근거로 기대정명호 전남의대 교수(전남대병원 순환기내과/APOLLO 연구 총괄책임자)

1. 한국인 이상지질혈증 유병률 및 더욱 강력해진 이상지질 치료전략

최근 우리나라에서도 이상지질혈증 환자가 꾸준히 증가되고 있으며, 2018년도 국민건강영양조사에 따르면 저밀도 지질단백질 콜레스테롤(Low density lipoprotein-cholesterol: LDL-C) 160mg/dL 이상, 고밀도 지질단백질 콜레스테롤(High density lipoprotein-cholesterol: HDL-C) 40mg/dL 이하, 중성지방 (Triglyceride: TG) 200mg/dL 이상인 경우가 20세 이상 한국 성인에서 점점 증가하고 있다. 또 60세 이상인 경우가 54.7%로 비교적 높은 것으로 알려져 있다. 

특히 서양 급성 심근경색증(Acute Myocardial Infarction: AMI) 환자에서는 LDL-C가 매우 높고 TG 및 HDL-C 수치는 정상범위에 있는 반면에, 우리나라 AMI 환자는 LDL-C 의 평균 수치가 105mg/dL 정도로 높지 않으면서, TG 150mg/dL 이상이거나 HDL-C 40mg/dL 이하인 환자는 56%로 서양과 다른 이상지질혈증 양상을 보이고 있다. 따라서 우리나라 심혈관질환자의 이상지질혈증 치료법은 LDL-C 감소만을 표적으로 하는 서양의 치료법과는 다르게 TG 및 HDL-C 조절에도 의미를 둬야 한다고 생각된다.

2. 중성지방 관리를 통하여 심혈관질환 위험을 낮출 수 있는가?

우리나라 AMI 환자를 대상으로 연구하고 있는 한국인 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry: KAMIR)에서 LDL-C 수치는 정상이지만 TG가 높고 HDL-C가 낮은 경우에 스타틴(statin) 투여는 예후를 개선시키지 못하였음이 보고된 바 있다. 특히 TG/HDL-C 비율이 3.35 이상인 경우에 예후가 좋지 않았으며, ST 분절 상승 AMI 환자군에서 HDL-C이 낮은 경우에 사망률이 높았다. 

KAMIR에 의하면 AMI 환자 중 약 60%에서 대사증후군을 동반하며, 대사증후군을 동반한 환자에서 사망률이 높았고, 대사증후군과 신장 기능 저하가 동반된 경우에는 사망률이 더욱 증가됐다.

우리나라 AMI 환자 치료 결과에서 LDL-C 의 두 가지 목표설정 중에 LDL-C 수치를 70mg/dL 이하로 감소시키는 것보다 기준치 대비 50% 이상 감소시킨 AMI 환자의 예후가 개선되었으며, TG 수치를 150mg/dL로 낮추고 HDL-C 수치를 높일 수 있다면 AMI 환자의 예후를 개선시킬 수 있을 것으로 기대하고 있다. HDL-C 수치의 추적 검사가 시행되었던 KAMIR 환자 중에 HDL-C가 증가되는 경우에 예후가 개선됐다. KAMIR에 등록된 2만 2182명의 환자를 대상으로 machine learning 기법을 통해 1년 후 사망률 예측인자를 분석한 결과에서 높은 LDL-C 및 TG, 낮은 HDL-C 등이 모두 중요한 사망예측인자였다. 한국인에서 TG와 HDL-C 이상이 AMI 사망률에 관여한다는 점이 서양인과의  큰 차이점이다.  

3. APOLLO 연구의 임상적 의미 및 향후 결과 기대 

APOLLO 연구는 국내 주요 대학병원들에서 약 2000명의 환자를 대상으로 프라바스타틴/페노피브레이트(pravastatin/fenofibrate) 병합투여를 통한 지질 수치 개선이 환자의 예후도 개선시킬 수 있는지를 파악하기 위해 3년간 임상적 관찰을 전향적으로 진행하고 있으며, 아울러 고용량 스타틴의 부작용 중 하나인 새로운 당뇨병 발생또한 전향적으로 관찰하고 있다.

APOLLO 연구에서 프라바스타틴/페노피브레이트 병합투여가 TG를 감소시키고 HDL-C를 높이면서 새로운 당뇨병 발생을 감소시킨다는 결과가 보고된다면, 이는 우리나라 이상지질혈증 환자를 위한 최적의 치료법 중의 하나가 될 것으로 기대한다.

4. 한국인 이상지질혈증 환자의 향후 최적합 치료 방향

2019년에 발표된 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에 의하면 심혈관질환의 고위험군에서는 LDL-C 수치를 55mg/dL 이하로 저하시키거나, 기준치 대비 50% 이상 저하시킬 것을 권고해 강력한 LDL-C 강하요법만을 강조하고 있으나, TG와 HDL-C 수치에 대해서는 뚜렷한 가이드라인이 아직 없는 실정이다.

한국인을 포함한 동양인을 대상으로 하는 TG 및 HDL-C 치료에 대한 전향적 연구가 뒷받침이 돼야 하며, APOLLO 연구가 향후 치료 방향을 설정하는 데 기초연구가 될 것으로 기대하고 있다. 우리나라 환자들은 서양 환자보다 채식 위주로 식생활을 하고 있으며, LDL-C과 아울러 TG 및 HDL-C도 동시에 조절할 수 있는 중등도 스타틴과 페노피브레이트 병용요법이 가장 적절한 치료법이 될 것으로 예상된다. 하지만 APOLLO 연구와 같은 전향적 연구, 특히 많은 심혈관환자를 대상으로 하는 다기관, 무작위 배정, 전향적 임상연구가 향후에 요구되는 실정이다.

APOLLO 

(Assess the long-term safety and efficacy of Pravafenix Cap.in Korean patients with mixed dyslipidemia: a multicenter, prospective, observational study)

APOLLO 연구는 프라바스타틴/페노피브레이트 복합제 1일 1회 전략을 3년 간 추적관찰한 다기관 전향적 관찰연구다. 전국 20개 의료기관에서 복합형 이상지질혈증 환자 약 2000명을 대상으로 진행 중이다.

대상 환자들은 20세 이상이고, LDL-C가 70~160mg/dL면서 TG 150~500mg/dL 또는 HDL-C가 남성 40mg/dL, 여성 50mg/dL 미만인 이들이 포함되었다.

프라바스타틴/페노피브레이트 복합제를 3년 간 투여하고 MACE(major adverse cardiovascular events)와 함께 총콜레스테롤, LDL-C, TG 등 지질 프로파일, TG/HDL-C 비율, 고민감성-C반응성단백질(hs-CRP), 당화혈색소(A1C)를 평가했다. 즉 LDL-C와 함께 대사증후군에 관련된 인자들의 통합적 관찰을 목적으로 하고 있다.

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