Q. 현재 이상지질혈증 치료에 있어 스타틴의 역할은?

스타틴 관련 수 많은 연구들의 공통된 목소리는 LDL콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 심혈관질환 위험은 감소한다는 것이다. LDL콜레스테롤을 낮추는데 가장 유효한 약제가 바로 스타틴이다. 스타틴을 통해 LDL콜레스테롤을 최대한 낮추면 심혈관질환 위험도 줄일 수 있다는데 컨센서스가 형성돼 있다.

Q. 고용량·고강도 스타틴의 위험 대비 혜택은 어떤가?

스타틴 역시 용량 또는 강도가 높을수록 LDL콜레스테롤을 더 떨어뜨릴 수 있다. 이를 통해 보다 우수한 심혈관질환 임상혜택을 거둘 수 있는 것도 사실이다. 하지만 고용량에 따른 부작용 위험도 고려해야 한다. 스타틴의 이상반응으로는 간수치 증가나 횡문근융해증 등이 대표적인데, 최근에는 신규 당뇨병 발생(NODM) 위험이 이슈로 대두되고 있다.

Q. 당뇨병 위험 어느 정도인가?

JUPITER 연구에서 스타틴의 당뇨병 위험증가 가능성이 처음 보고됐다. 이후 여러 관련 연구들을 메타분석한 결과,  스타틴 치료 시에 9% 정도 당뇨병 위험이 증가하는 것으로 나타났다. 스타틴 용량에 따른 위험도를 본 메타분석에서는 고용량의 경우 중간용량과 비교해 12% 정도 당뇨병 위험이 증가하는 것으로 보고됐다.

결국 스타틴을 쓰면 NODM이 증가한다는 것이 정설이 됐다. 스타틴 용량과 사용기간에 비례해 당뇨병 위험이 증가할 수 있다는 것도 맞다. 하지만 스타틴의 심혈관질환 1·2차예방 효과가 워낙 탁월하기 때문에 많은 환자들에게 스타틴 처방이 반드시 필요하다.

Q. 당뇨병 위험을 극복할 방안은?

세 가지 정도로 요약해볼 수 있다. 가장 중요한 것은 환자의 심혈관질환 위험도와 스타틴의 위험 대비 혜택을 고려해 쓰는 것이다. 첫째로 심혈관질환 초고위험 또는 고위험군의 경우 고강도 스타틴을 쓰는 것이 맞다. 둘째로 이러한 경우 반드시 당뇨병 발생위험에 대한 정기적이고 적극적인 모니터링이 수반돼야 한다. 당화혈색소(A1C) 등을 주기적으로 검사해 위험을 조기에 발견하고 적극 예방하는 것이 최선이다.

세번째, 스타틴을 써야 한다면 상대적으로 당뇨병 위험이 낮거나 없는 약제를 선택하는 것이 좋겠다. 당뇨병 등이 동반되지 않은 심혈관질환 중·저위험군의 이상지질혈증 환자들은 중강도 스타틴으로도 원하는 만큼 LDL콜레스테롤을 강하시킬 수 있다. 여기에 피타바스타틴과 같이 당뇨병 위험까지 낮다면 LDL콜레스테롤을 유효하고 안전하게 낮출 수 있을 것이다.

Q. 피타바스타틴의 당뇨병 위험은?

임상연구에서 다른 스타틴과 비교해 NODM  상대위험도가 낮은 것으로 보고됐다. 실험연구도 마찬가지다. 스타틴의 당뇨병 위험증가 기전을 보면, 인슐린저항성을 증가시키거나 췌장 베타세포 기능을 떨어뜨리는 것이 원인으로 꼽힌다. 반면 피타바스타틴은 체내 아디포넥틴 성분을 증가시킨다고 알려져 있다. 아디포넥틴은 복부비만을 줄여주는데, 복부비만은 또 당뇨병과 깊은 연관을 맺고 있다. 또한 아디포넥틴 자체가 인슐린저항성을 줄여준다. 아직 가설이기는 하지만, 이러한 일련의 기전이 피타바스타틴의 당뇨병 위험을 낮추는데 기여하는 것으로 추정된다.

Q. 피타바스타틴 연구에서 당뇨병 위험과 임상혜택은?

국내에 급성 심근경색증 환자를 대상으로 한 연구결과가 있다. 중강도 용량의 피타바스타틴 2~4mg·아토르바스타틴 10mg·로수바스타틴 10~20mg을 비교한 결과, 대등한 유효성에 피타바스타틴의 당뇨병 위험이 다른 스타틴에 비해 유의하게 낮았다. 임상연구는 REAL-CAD와 J-PREDICT가 대표적이다. REAL-CAD 연구는 관상동맥질환 환자를 대상으로 피타바스타틴 1mg과 4mg 용량을 비교한 결과, 용량증가에 따른 당뇨병 위험증가가 관찰되지 않았다. 내당능장애(IGT) 환자를 대상으로 한 J-PREDICT 연구에서는 피타바스타틴의 조기투여가 위약 대비 당뇨병 위험을 낮추는 것으로 나타났다.

Q. 1차의료기관에 스타틴 처방의 팁을 준다면?

급성 심근경색증(AMI), 뇌졸중, 말초동맥질환 등의 심혈관질환 고위험군에게는 고강도 또는 고용량의 스타틴으로 LDL콜레스테롤을 최대한 낮추는 것이 맞다고 본다. 하지만 이런 경우에도 간수치 증가, 횡문근융해증, 당뇨병 위험 등에 대한 모니터링이 반드시 필요하다.

한편 심혈관질환 중등도위험군 이하의 이상지질혈증 환자에게는 중강도 스타틴으로도 LDL콜레스테롤 100mg/dL 미만 달성이 가능할 것으로 본다. 특히 젊은 연령대에서 이상지질혈증을 진단받은 환자들에 대한 고민이 깊다. 이들은 상대적으로 일찍 이상지질혈증에 노출됐기 때문에 더 오랜 시간 스타틴 치료를 받아야 한다.

이렇게 장기적으로 스타틴 치료를 받아야 하는데다 다른 동반 위험인자가 없는 심혈관질환 중·저위험군의 이상지질혈증 환자라면, 고용량 스타틴 치료를 선택하는데 당뇨병 위험이 부담으로 작용한다. 스타틴 치료기간이 상대적으로 긴 심혈관질환 중등도위험군 이하의 환자라면 유효하고 안전하게 LDL콜레스테롤을 강하시킬 수 있는 피타바스타틴을 선택하는 것도 좋은 방법이다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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