| 현재 고혈압 치료에서 목표혈압의 허들을 낮추는데 주요한 역할을 한 SPRINT 연구의 하위·추가분석 결과가 유럽심장학회 연례학술대회(ESC 2020)에서 다수 발표돼 시선을 끌었다. SPRINT 연구에서 고강도 혈압조절 전략(수축기혈압 120mmHg 미만)이 표준 목표혈압(140mmHg 미만)보다 치명적 및 비치명적 주요 심혈관사건, 모든 원인 사망 위험을 유의하게 감소시킨 것으로 보고됐다. 그리고 이후 발표된 연구에서는 이에 하위분석에서는 심부전, 혈관 관련 아웃컴, 칼륨 수치 등 고강도 혈압조절을 통한 혜택과 기전을 다각도에서 분석하고자 했다. |
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SPRINT NEJM. 2015 수축기혈압이 130mmHg 이상이면서 심혈관 위험이 높고 당뇨병은 이환하지 않은 환자 9361명을 대상으로 진행한 무작위 임상시험이다. 대상 환자들을 고강도 조절군(수축기혈압 120mmHg 미만 조절)과 표준 조절군(수축기혈압 140mmHg 미만 조절)으로 분류해 심근경색증, 급성관상동맥증후군(ACS), 뇌졸중, 심혈관원인 사망 발생 등 1차 통합 종료점 위험을 비교했다. 1년 시점 평균 수축기혈압은 고강도 조절군에서 121.4mmHg, 표준 조절군은 136.2mmHg였다. 평균 추적기간 3.26년 후, 1차 통합종료점의 유의한 차이가 확인돼 조기종료됐다. 1차 종료점 발생률은 고강도 조절군에서 1년 당 1.65%, 표준 조절군은 1년 당 2.19%로 고강도 조절군의 위험이 25% 낮았다(HR 0.75, 95% CI 0.64-0.89, P＜0.001). 이와 함께 모든 원인 사망 위험도 27% 낮았다(P=0.003). 저혈압, 실신, 전해물 비정상, 급성 신장손상 또는 신부전 등 유해사건은 고강도 치료군에서 높았다. SPRINT 고령환자 분석결과 JAMA. 2016 SPRINT 연구에 포함된 환자 중 당뇨병이 없는 75세 이상 연령에서 고강도 조절군과 표준 조절군 간 효과를 평가했다. 1차 심혈관 종료점은 비치명적 심근경색증, ACS, 비치명적 뇌졸중, 비치명적 급성 비대상성 심부전, 심혈관 원인 사망이었고, 2차 종료점으로 모든 원인 사망을 평가했다. 총 2636명이 포함됐고(평균연령 79.9세, 여성 37.9%) 2510명이 추적관찰을 마쳤다. 평균 추적관찰 기간 3.14년에서 1차 종료점 발생건수는 고강도 조절군 102건, 표준 조절군 148건으로 고강도 치료군의 위험이 34% 낮았다(HR 0.66, 95% CI 0.51-0.85). 모든 원인 사망 발생건수도 각각 73건, 107건으로 고강도 조절군의 위험도가 33% 낮았다(HR 0.67, 95% CI 0.49-0.94). 전반적인 유해사건 발생위험은 차이가 없었다. |
[ESC 2020 포스터세션]
심부전 외 아웃컴 혜택
미국 버몬트의료원 DN Silverman 교수팀은 심부전 감소 외 고강도 치료군의 임상적 혜택을 확인하고자 했다. SPRINT 연구에서는 고강도 치료군은 표준 치료군 대비 1차 종료점 발생건수는 각각 243건, 319건으로 고강도 조절군에서 76건이 적었고, 심부전 발생건수는 각각 62건, 100건으로 고강도 조절군에서 38건 적은 것으로 나타났다. 심부전 사건 감소가 주요한 심혈관 햬택으로 이어졌다는 점이 부각되고 있는 상황에서 이에 이번 연구에서는 심부전을 배제한 심혈관사건에 대한 SPRINT 중재전략의 효과를 평가했다.
심부전을 제외한 심혈관사건은 461건이었다. 비교한 결과 고강도 조절군에서는 4.4%(204건), 표준 조절군에서는 5.5%(257건)이었다(HR 0.79, 95% CI 0.66-0.95, P=0.0115). 카플란-메이어 커브로 분석했을 때도 고강도 조절군에서 임상적 아웃컴이 더 좋은 것으로 나타났다. 연령(75세 초과/미만, 성별, 흑인 여부, 심혈관질환 병력, 만성 신장질환 병력) 등으로 분석했을 때도 고강도 조절군의 혜택은 동일하게 나타났다.
이에 연구팀은 “이번 연구는 고강도 혈압 관리를 통한 심혈관사건 감소는 심부전 감소가 전부가 아니라는 점을 보여주고 있고, 동시에 강력한 혈압 감소가 심혈관사건 위험 감소에 도움을 줄 수 있다는 점을 뒷받침해주고 있다”고 강조했다.
베타차단제와 심부전 발생률 연관성
Silverman 교수팀은 또따른 분석에서는 베타차단제 사용과 심부전 발생 간 연관성에 주목했다. 연구팀은 SPRINT 연구에서는 심부전은 없고 심혈관 위험인자가 1개 이상인 환자를 대상으로 했고, 고강도 조절군에서 심부전 감소를 중심으로 1차 종료점 발생 위험이 감소했다는 점을 전제했다. 베타차단제의 사용이 정상 좌심실 수축기 기능 환자의 심부전 발생률을 높인다는 우려가 있는 가운데 베타차단제와 심부전 간 연관성에 주목한 것.
베이스라인에서 심부전이 없는 환자 9012명을 분석한 결과 베타차단제는 심부전 발생 위험을 높인 것으로 나타났다(HR 1.18, 95% CI 1.07-1.30, P＜0.001). 이와 함께 루프 이뇨제의 경우 다른 계열의 항고혈압제보다 더 빠른 시점에 더 높은 빈도로 심부전 발생 위험을 높이는 것으로 나타났다. 민감도 분석에서는 베타차단제와 심부전 발생 간 강한 연관성이 나타났고, 다른 계열의 항고혈압제에서는 연관성이 보고되지 않았다.
이에 연구에서는 “베타차단제는 베이스라인에서 심부전이 없는 고혈압 환자의 심부전 발생률 증가와 연관성이 있었다”고 강조했다.
혈관사건에 대한 영향
C. Byrne 교수팀은 또다른 연구에서 혈관사건에 대한 고강도 혈압 조절전략의 영향을 분석했다. 연구팀은 “혈압은 뇌졸중, 관상동맥질환, 말초동맥질환에 영향을 미치지만, 고강도 혈압 조절전략이 미치는 영향에 대한 부분은 명확하지 않다”며 연구의 배경을 밝혔다.
평균 3.3년 추적관찰한 결과 1.9%(174건)의 혈관 사건이 발생했다. 치료전략별로 비교한 결과 고강도 조절군은 종합적 혈관사건 발생률을 유의하게 감소시키지 못했다. 혈관사건 발생률은 고강도 조절군은 1.6%(76건), 표준 조절군은 2.1%(98건)였다(HR 0.76, 95% CI 0.57-1.03, P=0.08).
추가적으로 경동맥 중재술, 경동맥 내막 절제술, 말초동맥 중재술, 혈전색용해술, 허혈증 및 괴저로 인한 하지절단, 복부 대동맥류에 대한 수술 또는 혈관시술 등 각 종료점에는 유의하게 영향을 미치지 않았다, 말초혈관수술 시행률은 고강도 조절군에서 0.2%(7건), 표준 조절군에서 0.5%(21건)으로 고강도 조절군에서 위험이 낮았지만(HR 0.33, 95% CI 0.14-0.77, P=0.01). 단 말초혈관사건 발생률은 높지 않았다.
이와 함께 고강도 조절전략의 효과와 안전성은 만성 신장질환, 연령, 성별, 인종, 심혈관질환 병력, 베이스라인 수축기혈압에 따라 변하지 않은 것으로 나타났다.
칼륨 수치와 사망률 간 연관성
덴마크 비스페비어그·프레데릭스버그 병원 C. Byrne 교수팀은 SPRINT 연구 대상자들을 대상으로혈청 칼륨 수치와 단기간 사망 위험 간 연관성을 평가했다. 연구에서는 고혈압 환자 대상 관찰 연구에서는 치료 시 혈청 칼륨 수치와 단기간 사망률 간 U-형태의 연관성이 보고됐지만 장기간 사망률과의 연관성에 대해서는 근거가 없다고 전제했다. 또 고강도 혈압 강하를 통한 잠재적 조절 효과에 대해서도 근거가 없다는 점을 지적했다. 이에 이번 연구에서는 혈청 칼륨 수치, 고강도 혈압강하에 대한 치료 반응, 사망률 간 연관성을 평가했다. 치료 시 혈청 칼륨은 마지막 측정값을 사용했다.
베이스라인에서 9336명이 혈청 칼륨을 측정했고, 치료 시 칼륨 수치는 9233명이 측정했다. 평균 혈청 칼륨 수치는 고강도 조절군 4.21mmol/L, 표준 조절군 4.20mmol/L로 유사했다(P=＜0.74). 하지한 치료 후 혈청 칼륨 수치는 각각 4.17mmol/L, 4.20mmol/L로 차이를 보였다. 평균 추적관찰 기간은 3.3년이었다. 연구기간동안 모든 원인 사망은 3.9%(365건), 심혈관 원인 사망은 1.1%(102건)이었다. 혈청 칼륨 수치와 사망률은 선형(linearly)의 연관성을 보였다. 치료받은 혈청 칼륨 수치와 평가했을 때도 모든 원인 사망은 U형 커브의 연관성을 보였다. 단 심혈관 원인 사망과는 유의한 연관성이 없었다(P＞0.05). 추가적으로 다변량 분석을 시행했을 때 연관성은 완전히 소실됐다.
중탄산염, 혈압 조절전략과 별도로 관리해야
미국 브리검여성병읜 M. Pareek 교수팀은 SPRINT 연구에서 베이스라인 중탄산염(bicarbonate) 수치와 사망률 간 연관성과 고강도 조절전략의 영향을 평가했다. 낮은 중탄산염 수치는 입원환자 또는 만성 신장질환 환자의 사망 위험 증가에 연관성이 나타나고 있지만, 항고혈압제 치료를 받는 외래환자에서 연관성을 평가한 근거는 없었다.
연구에서는 베이스라인에서 중탄산염 수치를 측정한 이들은 9334명, 베이스라인 외 1회 이상 측정한 환자는 9232명이었다. 베이스라인에서 중탄산염 수치는 양군이 유사했다. 중탄산염 수치는 베이스라인에서 26.3mmol/L, 치료 후에는 25.2mmol/L로 나타났다.
평균 3.3년 추적관찰 결과 모든 원인 사망은 365건, 심혈관 원인 사망은 102건으로 나타났다. 베이스라인과 치료 후 중탄산염 수치는 모든 원인 사망과 유의한 U-shape의 연관성을 보였다. 보정하지 않은 분석에서 중탄산염 수치는 심혈관 사망과 연관성을 보였지만, 다변량 분석에서는 연관성이 소실됐다.
낮은 베이스라인 중탄산염은 모든 원인 사망 위험률을 높였지만(23mmol/L 미만 vs 23~29mmol/L, HR 1.45, 95% CI 1.06~2.00), 높은 수치는 연관성이 없었다. 하지만 치료 후 중탄산염 수치가 평균보다 낮고(HR 1.50, 95% CI 1.14-1.97) 높을 때(HR 4.77, 95% CI 3.49-6.52)는 모든 원인 사망 위험이 유의하게 높았다.
[Journal Update]
고강도 혈압조절, 혈압 분류에 영향 주지 않아
- SPRINT ABPM 보조연구(Hypertension. 2020.)
미국심장협회(AHA) 저널인 Hypertension에는 지난 8월 SPRINT 연구에 대한 활동혈압(ABPM) 평가연구가 발표됐다.
SPRINT ABPM 보조연구에서는 897명의 환자를 고강도 조절군(120mmHg 미만)과 표준 조절군(140mmHg 미만)으로 무작위 분류해 27개월 간 관찰했다. 진료실 혈압과 낮시간 혈압으로 백의 효과(표준 조절군: 진료실 혈압 140/90mmHg 이상, 낮시간 혈압 135/85mmHg 미만, 고강도 조절군 진료실 혈압 120.80mmHg 이상 낮시간 혈압 120/80mmHg 미만), 조절되지 않는 가면 고혈압(표준 조절료군 : 진료실 혈압 140/90mmHg 미만, 낮시간 혈압 135/85mmHg 이상, 고강도 조절군 진료실 혈압 120/80mmHg 미만 낮시간 혈압 120/80mmHg 이상)의 비율을 평가했다.
분석결과 백의 효과, 조절되지 않는 가면 고혈압 비율은 9%, 34%로 나타났다. 조절되지 않는 진료실 혈압 환자 중 백의 효과가 확인된 비율은 고강도 치료군에서 20%, 표준 치료군에서 23%였다. 또 조절되지 않는 가만 고혈압 비율은 각각 62%, 56%였다.
하지만 연구팀은 고강도 혈압 조절 전략이 표준 조절전략과 유사한 수준의 백의 효과와 조절되지 않는 가면 고혈압 비율을 보였다고 정리했다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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