새롭게 추가된 권고사항

진단 및 평가

가이드라인에서는 ESC 0h/1h 알고리듬을 환자에게 즉시 적용한 것보다 타당성을 평가한 0h/2h 알고리듬과 고민감성 심장트로포닌(hs-cTn) 검사가 가능할 경우 0h/1h 알고리듬 대신 ESC 0h/2h 알고리듬과 혈액검사를 시행하도록 한다(class Ⅰ)는 권고사항을 추가해 신중한 치료전략 적용을 강조했다. 이와 함께 BNT 또는 NT-proBNP 혈장 수치는 진단 과정에서 고려해야할 정보(class Ⅱa)라고 강조했다. 하지만 hs-cTn 외 CK, CK-MG, h-FABP, 코페틴 등 바이오마커를 주기적으로 평가하는 전략은 권고하지 않아(class Ⅲ) 과도한 평가에 대해서도 경고의 목소리를 냈다.

항혈전치료

항혈전치료 권고사항에서는 PCI 시술을 받은 NSTE-ACS 환자에서 티카그렐러보다 프라수그렐을 우선해서 고려하도록 권고(class Ⅱa), ACS 환자에서 프라수그렐의 임상적 효과에 무게를 뒀다.

P2Y12 수용체 억제제 사용에 대해서는 관상동맥 해부학적 상태를 모르고 초기에 침습적 관리가 계획된 환자에서는 치료 전 정기적인 P2Y12 수용체 억제제의 투여는 권고하지 않았지만(class Ⅲ), 초기에 침습적 전략을 시행할 수 없는 NSTE-ACS 환자에서 출혈 위험을 고려해 P2Y12 수용체 억제제로 전치료 시행을 고려하도록 했다(class Ⅱb).

이와 함께 P2Y12 수용체 억제제 치료강도를 낮추는 전략(de-escalation, 프라수그렐이나 티카그렐러에서 클로피도그렐로 전환)은 이중항혈소판요법(DAPT) 대상 환자에서 대체 전략으로 고려수 있다는 권고사항도 추가했다. 특히 강력한 혈소판 억제전략이 적합하지 않은 ACS 환자에서 적극적으로 고려하도록 했고, 임상적 상태, 혈소판기능검사, CYP2C19 유전자 다변형(환자의 위험도 프로파일에 관련)에 기반해서 판단해야 한다(class Ⅱb)는 점을 강조했다.

심방세동이 동반된 환자(CHA₂DS₂-VASc 남성 1점 이상, 여성 2점 이상)에서 단기간 삼중항혈전요법(TAT, 급성기 사건 이후 1주간)을 시행하고 이후 뇌졸중 예방  목적으로 비-비타민K 경구용 항응고제(NOAC)와 단일 경구용 항혈소판제(클로피도그렐 선호)를 적용한 이중항혈전요법(DAT)을 사용하도록 했다(class Ⅰ).

여기에 더해 경구용 항응고제 치료를 받는 환자는 12개월 후 항혈소판제를 중단하도록 했다(class Ⅰ).

또 경구용 항응고제와 티카그렐러 또는 프라수그렐로 DAT를 시행하고 있는 환자 중 스텐트 혈전증 위험이 중간 또는 높은 환자에서는 스텐트 종류에 상관없이 경구용 항응고제, 아스피린, 클로피도그렐의 TAT로 대체하는 전략도 고려할 수 있다(class Ⅱb)는 내용도 추가했다.

침습적치료

24시간 이내에 침슴적 치료전략을 시행해야할 대상으로는 고위험을 제시했다. 이에 대한 기준으로는 △NSTEMI 진단 △진행 중인 허혈증이 의심되는 새로운 지속적인 ST/T 분절 변화 △허혈성 ST분절 상승 △GRACE 위험척도 140점 초과로 정리했다(class Ⅰ).

또 적절한 허혈증 검사 또는 관상동맥CT조영술(CCTA)로 확인한 폐쇄성 관상동맥질환 위험도가 낮은 환자에서는 선택적으로 침습적 전략을 적용해야 한다(class Ⅰ)는 권고사항도 추가했다.

원외 심장발작 후 ST분절 상승 없이 성공적으로 소생돼 혈액역동학적으로 안정된 환자에서는 혈관조영술을 시행하도록 했다. 단 즉각적인 시행을 강조하지는 않았다(class Ⅱa).

이 외에도 심인성 쇼크와 다혈관 관상동맥질환이 없는 NSTE-ACS 환자(class Ⅱa). PCI 대상인 다혈관질환이 있는 NSTE-ACS 환자(class Ⅱb)에서는 완전한 재관류술을 고려해야 한다는 내용이 추가됐다.

이와 함께  비원인성(non-culprit) NSTE-ACS 병변에 대한 관상동맥 압력측정술(FFR)-가이드도 PCI  시행 중에 고려할 수 있다(class Ⅱb)는 내용도 더해졌다.

권고사항 변화

기존에 있던 권고사항도 전반적으로 다듬어졌다. 새롭게 추가된 권고사항과 같은 맥락에서 이해될 수 있는 변화들이다.

진단

진단에서는 기존 hs-cTn 검사가 가능하다면 0h 및 3h 시점에 빠른 배제 (rule-out) 프로토콜을 권고한다(class Ⅰ)는 내용을 구체적으로 정리했다. 단 권고등급은 낮아졌다.

이에 이번 가이드라인에서는 0h/3h 알고리듬으로 타당성을 확인한 hs-cTn검사가 가능할 경우 0h 및 3h 시점에 빠른 배제(rule-out) 및 시행(rule-in)을 고려하도록 했다(class Ⅱa).

이와 함께 다중검출 CT(MDCT) 관상동맥 조영술에 무게를 뒀던 권고사항에도 변화를 줬다. 이전 권고사항에서는 MDCT를 ACS 배제를 목적으로 시행해 관상동맥질환에 대한 가능성이 낮음~중간인 경우 그리고 심장트로포닌±심전도가 명확하지 않을 경우 침습적 조영술에 대한 대체전략으로 적용할 수 있다(class Ⅱa)고 제시했다. 이번 업데이트에서는 MDCT대신 CCTA를 강조했다. 이에 동일한 틀에서 CCTA를 ACS 배제를 목적으로 관상동맥질환 가능성이 낮음~중간인 경우 그리고 심장트로포닌±심전도가 정상이거나 명확하지 않을 경우 침습적 조영술의 대체전략으로 적용할 수 있다(class Ⅰ)고 제시했다.

이와 함께 부정맥 위험에 대한 권고사항은 권고등급의 변화가 있었다. 부정맥 위험이 낮은 NSTEMI 환자에서 24시간까지의 리듬 관찰 또는 PCI(최초로 발생했을 때)를 고려해야 한다는 내용은 권고등급이 높아졌다(class Ⅱa → class Ⅰ).

부정맥 위험이 중간~높은 NSTEMI 환자에서는 24시간 초과 리듬 관찰을 고려하도록 했다(class Ⅱa → class Ⅰ).

위험도 평가

환자의 예후 평가를 위해 기존 가이드라인에서 ‘확인된 위험척도’를 사용하라는 내용이(class Ⅰ) 이번 가이드라인에서는 GRACE 위험척도로 특정됐다(class Ⅱ a).

약물학적 치료

약물요법 부분에서는 우선 비발리루딘에 대한 내용을 정리했다. 기존 권고사항에서는 비발리루딘(시술 후 4시간까지 1.75mg/kg/h 이후 0.75mg/kg 정맥투여 볼루스)을 PCI 중 미분획헤파린 + GP Ⅱb/Ⅲa 억제제 병용요법 대체로 권고했지만(class Ⅰ) 이번 업데이트에서는 비발리루딘을 미분획헤파린 대체 전략으로 고려한다는 내용으로 간단하게 정리했다(class Ⅱb).

아스피린에 1년 이상 P2Y12 수용체 억제제를 추가하는 전략은 환자의 허혈성 및 출혈 위험에 대한 평가 이후 고려(class Ⅱb)하도록 한 권고사항은 장기간 2차예방이라는 정확한 목적을 추가적으로 제시했고 P2Y12 수용체 억제제 대신 두 번째 항혈전제로 용어를 바꿔 적용가능한 약물의 폭을 넓였다. 또 고려할 수 있는 환자의 조건으로 허혈성 위험이 높고 주요·치명적인 출혈 위험이 높지 않은 환자(class Ⅱa)로 다듬었다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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