130/80mmHg 

ACC와 AHA는 새 가이드라인에서 “심혈관질환 병력자 또는 10년내 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 발생위험이 10% 이상인 성인 고혈압 환자에서 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 권고된다”고 밝혔다. 추가적인 심혈관질환 위험인자가 없는 고혈압 환자에서도 130/80mmHg 미만으로 조절하는 것이 타당할 수도 있다는 입장을 유지했다.

고혈압 환자에서 심혈관질환 1·2차예방을 위한 혈압조절 목표치를 130/80mmHg 미만으로 잡은 것이다. 양 학회는 또 고혈압 환자 전반에 더해 안정형 허혈성 심장질환, 심부전 위험군, 박출량 감소 심부전, 만성 신장질환, 뇌졸중, 당뇨병 등 동반질환 환자그룹에서도 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 권고했다.

혈압조절 목표치

고혈압 환자의 혈압강하 치료가 심뇌혈관합병증 위험을 감소시킨다는 것은 명확히 확립돼 있다. 또 한 자릿수의 혈압수치 차이로도 심혈관질환 예방의 성패가 갈릴 수 있다는 점이 시사되면서 혈압은 안전선까지 최대한 낮춰야 하는 존재로 인식됐다. 고혈압 환자의 심혈관질환 예방에 있어 혈압강하가 최우선이었던 것이다.

2010년 이전까지만 해도 혈압강하를 최대한 이뤄내자는 접근법, 즉 ‘The Lower, The Better’ 개념이 고혈압 치료를 지배했던 것이 사실이다. 당시 일련의 관찰연구에 대한 메타분석에서 수축기혈압 115mmHg를 초과하면서부터 심혈관질환 위험이 상승하는 것으로 보고되면서(Lancet 2002), 임상연구를 통해 심혈관 임상혜택이 확인된 140mmHg을 상한선으로 두고 정상혈압(120/80mmHg)에 가깝게 최대한 강압하는 것이 대세였다.

적극 혈압강하 

때문에 2000년대 초반 고혈압 가이드라인 대부분이 140/90mmHg 미만을 고혈압 환자 전반의 혈압 목표치로 적용하면서도, 당뇨병·신장질환·심혈관질환 병력자들에게는 130/80mmHg 미만의 보다 적극적인 혈압강하를 주문했다. 이들 질환이 동반된 고혈압 환자의 심혈관사건 위험이 매우 높은 만큼, 혈압을 낮추면 낮출수록 심혈관질환 위험감소의 폭이 크다는 ‘The Lower, The Better’접근법을 적용한 것이다.

미국 JNC 7차 가이드라인, 유럽심장학회(ESC)·고혈압학회(ESH) 가이드라인, 대한고혈압학회 진료지침 등 거의 대부분의 임상 가이드라인이 이를 수용했다. “심혈관질환 고위험군 고혈압 환자는 수축기혈압 130mmHg 미만을 목표치로 혈압을 조절한다”는 내용이다.

J-curve 

하지만 계속 하강세를 고집하던 목표혈압은 예상치 못했던 복병을 만나게 된다. 바로 ‘수축기 또는 이완기혈압을 지나치게 낮추면 어느 시점부터 심혈관사건 및 사망률이 증가한다’는 ‘J-curve Hypothesis(J-곡선 가설)’의 등장이었다. ONTARGET(NEJM 2008), INVEST(JAMA 2003) 연구의 사후분석에서 과도한 강압에 의해 심혈관 사망률이 증가하는 ‘J-curve Hypothesis’가 처음으로 모습을 드러낸 것.

더불어 ACCORD-BP(NEJM 2010) 연구에서 보다 낮게 혈압(수축기혈압＜120mmHg)을 유지한 당뇨병 환자에서 기존 140mmHg 미만군과 비교해 이득이 관찰되지 않음으로써 심혈관질환 고위험 환자군에 대한 강력한 강압의 이론적인 근거가 흔들리게 됐다. 이에 따라 2012년 발표된 ESC의 심혈관질환 예방 가이드라인부터 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 140/80mmHg 미만으로 조정해 권고하기 시작했고, 심혈관질환 고위험군의 혈압조절 강도의 변화가 수면 위로 공식 부상했다.

목표치 완화 움직임

ESC와 ESH는 2013년판 고혈압 관리 가이드라인에서 심혈관질환 위험이 경증 ~ 중증에 이르는 전반적인 고혈압 환자들의 혈압 목표치를 140/90mmHg 미만으로 통일시켜 적용했다. 더 중요한 대목은 당뇨병·심혈관질환·신장질환 환자 등 심혈관 고위험군 고혈압 환자의 수축기혈압 목표치를 130mmHg에서 140mmHg 미만으로 완화해 권고했다는 점이다.

2013년 미국 고혈압 가이드라인(JNC 8차 보고서), 2014 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인, 2013 대한고혈압학회 고혈압 진료지침 모두 심혈관질환 고위험군 혈압조절과 관련해 수축기혈압 130mmHg 미만의 부재를 알렸다.

SPRINT발 역전

이 흐름을 단번에 뒤집어 버린 주인공이 바로 SPRINT 연구다. 수축기혈압 120mmHg 미만 목표치 그룹(집중치료, 평균 항고혈압제 3개)과 140mmHg 미만 그룹(표준치료, 평균 항고혈압제 2개)을 비교한 결과, 심근경색증·여타 관상동맥질환·뇌졸중·심부전·심혈관 원인 사망의 복합빈도가 연간 1.65% 대 2.19%로 집중조절군의 상대위험도가 25% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.75, P＜0.001). 결국 ACC와 AHA는 이 연구결과에 근거해 고혈압 환자 전반의 수축기혈압 목표치를 130mmHg 미만으로 조절하도록 권고했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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