| 대한소화기기능성질환·운동학회는 2012년 위식도역류질환(GERD) 진료지침을 발표한 바 있다. 이 진료지침에서는 GERD 및 관련 역류성 질환 정의, 검사전략, 치료전략을 20여개의 권고사항으로 정리했다. 이 진료지침은 2006년 몬트리올 합의의 내용을 수용했고, 치료전략에서는 프로톤펌프억제제(PPI)에 무게를 높은 비중을 뒀다는 점이 특징이다. 한편 진료지침에서는 GERD를 위 내용물이 식도로 역류해 불편한 증상을 유발하거나 이로 인해 합병증을 유발하는 질환으로, 비미란성역류질환(NERD)는 내시경검사 결과 식도점막 손상은 없으면서 불편한 역류증상이 있는 경우로 정의했다. |
사용가능한 치료전략
1차 치료전략으로는 생활습관 개선을 꼽았다. 이를 통해 일부 환자의 증상 개선이나 증상 재발 예방에 도움을 기대할 수 있다(2C). 진료지침에서는 생활습관 개선에 대해 크게 3가지 접근전략을 제시했다. 증상을 악화시키는 음식(커피, 술, 초콜릿, 지방식 등)의 회피, 가슴쓰림 증상을 유발하는 음식(매운 음식, 감귤류 과일, 탄산음료 등) 회피, 하부 식도에 위산노출을 감소시키는 생활습관(체중감량, 금연, 금주, 머리쪽 침상 올리기 등)이다. 단 관련 근거가 명확하지 않아 약한 수준으로 권고됐고, 모든 환자에게 일반화시키기 어려운 부분도 있다는 단서를 달았다.
핵심 치료전략은 PPI다. 진료지침에서는 PPI가 미란성 및 비미란성 GERD 치료에 가장 효과적인 약물이다(1A). PPI는 위약은 물론 H₂수용체길항제보다 우수한 효과가 입증됐다. 여기에 더해 진료지침에서는 Genval 워크샵에서는 초치료로 PPI를 사용하는 것이 가장 효과적이고 경제적인 것으로 나타났다고 부연했다. 단 비미란성 GERD에서 PPI는 미란성 GERD보다 증상호전 효과가 낮다. 현재 사용가능한 PPI 종류에 따른 증상호전 효과는 크지 않다.
H₂수용체길항제는 간헐적 위식도 역류증상의 조절에 유용한 전략으로 권고됐다(2A). H₂수용체길항제는 PPI 대비 유효성이 떨어지지만, 위약 대비 가슴쓰림 증상이나 역류질환 증상에 효과가 있는 것으로 나타났다. H₂수용체길항제는 간헐적인 가슴쓰림 증상, 식사 후 유발되는 위식도 역류 증상을 조절하는데 필요 시 요법으로 권장되기도 한다. H₂수용체길항제에 증상 호전이 없는 경우, 증량하는 것은 추가적인 효과가 없다. 또 약제 지속 투여 후 2주 뒤 산분비 억제능이 현저히 감소되고, 야간 산역류 감소효과도 낮아지는 것으로 나타났다.
제산제는 간헐적으로 발생하는 GERD 증상 조절에 효과적으로 고려할 수 있다(2C). 관련 연구에서 위약과 제산제는 차이가 없었다. 제산제는 중증 위식도 역류증상, 중증 역류성 식도염 또는 합병증이 생긴 경우에 효과가 낮았지만, 경증 혹은 간헐적 산역류 증상 조절에 안전하고 효과적으로 사용할 수 있다.
PPI 중심 초치료전략
GERD 초치료는 1일 1회 PPI 표준용량으로 4~8주 투여전략을 적용한다(1A). 진료지침에서는 PPI 표준용량으로 오메프라졸 20mg, 란소프라졸 30mg, 판토프라졸 40mg, 라베프라졸 20mg, 에스오메프라졸 40mg을 제시했다. 8주 치료전략을 통한 치료율은 85~96%로 보고됐다. 또 1주 평균 7%의 치료효과를 보인다면 최소 8주 이상 치료할 것을 권고했다. 특히 중증 식도염 환자에서도 8주 이상 치료를 권고했다. 한편 비미란성 역류질환에 대해서는 4주 치료가 적절하다.
PPI 1일 1회 투여에 반응이 없는 경우에는 2배 용량 투여를 고려한다(2B). 증량 시에는 PPI 표준용량을 아침, 저녁에 식전 투여하는 방식을 우선 고려하도록 했고, 1일 2회 치료에 반응이 없을 경우에는 객관적인 진단적 접근이 필요하다고 덧붙였다.
PPI로 GERD 증상이 조절되지 않는 일부 환자에서는 H2수용체길항제 병용요법이 도움이 될 수 있다(2B). 대부분의 PPI는 반감기가 짧기 때문에 야간 위산펌프의 새로운 합성을 완전히 억제하지는 못한다. 이로 인해 야간위산돌파가 발생할 수 있다. 1일 2회 PPI로도 야간역류증상 억제가 불충분할 경우에는 H₂수용체길항제를 추가로 투여하는 전략이 도움이 될 수 있다.
PPI 초치료 후 재발방지를 위한 전략에서도 장기간 PPI 유지요법을 권고했다(1A). 역류성 식도염과 비미란성 역류질환은 약물치료 중단 후 많은 환자에서 재발된다. 이에 유지요법이 필요하게 되는데 PPI는 H2수용체길항제, 위장운동촉진제보다 뛰어난 효과를 보였다.
특히 반발성 위산과분비, 역류성 식도염으로 인한 식도협착 또는 바렛 식도, 식도선암 위험, 비미란성 역류질환 증상 재발 등 대부분 PPI 유지요법이 필요하게 된다. 이에 진료지침에서는 PPI가 장기간 치료에서 비용 효과적인 경향을 보인다고 정리했다.
일부 환자에서는 PPI 장기간 유지요법을 필요시 투여법으로 사용할 수 있다(1A). 필요시 투여법은 환자가 스스로 증상에 따라 투약간격을 조절하는 방법으로 경증의 역류성 식도염이나 비미란성역류질환 환자에서 유용하다. 특히 비미란성역류질환 환자에서 위약 대비 효과도 좋았고, 비용 효과적인 것으로 나타났다. 이에 비미란성역류질환 환자에게 PPI의 필요시 투여법을 추천했다.
PPI 외 약물 권고사항
위장운동촉진제는 GERD가 식도 및 위 운동의 비효율성에서 기인하는 부분이 있기 떄문에 PPI와 병용해 GERD 증상 개선에 도움을 줄 수 있다고 권고했고(2C), 항우울제 및 항불안제 병용요법은 난치성 GERD 일부 환자에서 도움을 줄 수 있다고 부연했다(2B). 특히 가슴쓰림이나 비심인성 흉통이 지속되는 환자에서 증상의 호전이 보고됐다고 부연했다. 추가적으로 하부식도조임근 작용제, 점막보호제도 고려 가능한 치료전략으로 언급했다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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