2차예방 미국·유럽 권고사항

전문가 합의문에서는 효과적인 심근경색증 2차예방 전략을 통해 심근손상, 허혈성 심부전, 심장 사망 위험을 감소시켜야 한다는 점을 우선 강조했다. ST분절상승 심근경색증(STEMI) 환자의 재관류 치료에는 약물적 섬유소용해 치료와 침습적 1차 경피적관상동맥중재술(PCI)을 적용한다. 관련 근거에서 1차 PCI는 재관류치료에서 섬유소용해술보다 사망, 재경색 발생 예방에 혜택을 보였고, 뇌졸중에서의 혜택은 유사한 것으로 나타났다. ESC, ACC·AHA 가이드라인에서는 PCI를 시행할 수 없는 환자에서 1)이전 12시간 이내에 허혈성 증상이 나타났을 경우 2)2시간 안에 1차 PCI를 시행할 수 없을 경우 2)섬유소용해제에 금기사항이 없을 경우 섬유소용해제 사용을 권고했다. 적용 가능한 약물로는 테넥테플라제, 알테플라제, 리테플라제를 권고됐다. 섬유소용해제로 치료한 후 모든 환자 또는 선택적으로 PCI가 필요한 환자는 PCI가 가능한 의료기관으로 이송하도록 했다.

이와 함께 섬유소용해제로 치료받은 환자의 유해심혈관사건 및 사망률 감소를 위해 추가적인 약물요법도 적용하도록 했다. 대표적으로 아스피린 + 클로피도그렐을 권고했지만, 글리코프로틴 Ⅱb/Ⅲa 억제제 또는 티카그렐러나 프라수그렐 등 강력한 P2Y12억제제에 대한 근거는 없다. 이와 함께 섬유소용해제와 비경구용 항응고제의 병용요법도 48시간~8일 간 투여하도록 했다. 대표적인 약물로는 에녹사파린을 꼽았다. 에녹사파린은 전반적으로 임상적 혜택을 보였지만 비뇌출혈 합병증 위험은 높이는 것으로 나타났다. 단 약물의 용량은 환자의 연령과 신장 기능에 따라 조절해야 한다고 당부했다.

한국인 대상 근거에서는...

전문가 합의문에서는 섬유소용해술과 PCI를 동시에 시행하는 전략을 제시했다. 합의문에서는 한국에서 90% 이상의 환자가 1차 PCI를 시행받고 있고, 대부분의 환자들이 섬유소용해 치료를 받고 1차 PCI 센터로 이송되고 있다는 점을 근거로 꼽으며 한국 환자에서 약물 및 침습적 관리전략의 병용은 허혈 시간을 줄일 수 있는 유용한 전략이 될 수 있다고 강조했다.

KAMIR 자료에서는 성공적인 섬유소용해 치료 후 24간 또는 48시간 내 초기의 선택적 PCI는 1년 추적관찰에서 주요 유해 심혈관사건을 줄인 것으로 나타났다. STREAM 연구에서 PCI 전 약물 + 침습적 치료전략은 1년 임상적 아웃컴 개선으로 이어지지는 않았지만 병변 심외막 동맥의 흐름이 더 좋은 것으로 나타났다. CAPTIM 연구에서는 2시간 이내 약물요법 + 침습적 치료전략은 1차 PCI만 시행한 환자군이 비해 사망률 감소에 연관성을 보였다. 단 급성 심근경색증 환자에서 약물요법 + 침습적 치료전략에 대한 장기간 추적관찰 자료를 확보할 필요가 있다.

미국·유럽의 항혈전요법

국내외 가이드라인에서는 베타차단제, 레닌안지오텐신억제제와 함께 항혈소판제와 항응고제 요법을 주요 치료전략으로 제시했다. 합의문에서는 혈소판 활성도와 응고 캐스케이드, 염증은 급성 심근경색증 발생과 평가에 주요한 역할을 한다는 점을 강조하며 빠른 시점의 효과적인 혈소판 억제의 필요성과 조기적용에 무게를 뒀다.

NSTEMI : 중재술 전후 치료

아스피린은 금기사항이 없는 모든 환자들에게 권고된다. 부하용량은 150~300mg, 유지용량은 75~100mg이다. 아스피린은 강력한 P2Y12수용체억제제(프라수그렐, 티카그렐러)와 함께 이중항혈소판요법(DAPT)으로도 권고된다. 프라수그렐이나 티카그렐러를 사용할 수 없을 때는 클로피도그렐을 적용한다. 관상동맥의 해부학적 병변이 확인되지 않은 환자에서는 프라수그렐은 권고하지 않았다.

관련 근거로는 ISAR-REACT 5 연구가 있다. 이 연구에서는 ACS 환자를 대상으로 한 무작위 대조군(ACS 4018명, NSTEMI 1855명) 임상시험으로 티카그렐러군(부하용량 180mg 이후 1일 2회 90mg)과 프라수그렐군(부하용량 60mg, 1일 1회 10mg)으로 분류해 비교했다. 그 결과 티카그렐러는 프라수그렐 대비 사망, 심근경색증, 뇌졸중 위험이 높았고(HR 1.36, 95% CI 0.97-1.90) 주요 출혈 위험에는 차이가 없었다.

이와 함께 관상동맥조영술이 예정돼 있고 DAPT를 받고 있는 NSTEMI 환자에서 GP Ⅱb/Ⅲa 억제제의 정규적인 사용에 대한 임상적 혜택에 대한 근거는 부족한 상황이다. 강력한 P2Y12수용체억제제 사용배경에서 GP Ⅱb/Ⅲa 억제제에 대한 무작위 임상시험 자료는 많지 않아서 정기적인 사용은 권고하지 않았다. 하지만 응급 구제요법을 시행해야 하거나 혈전성 합병증이 있을 때는 고려할 수 있다.

이와 함께 P2Y12수용체억제제로 전치료를 받지 않은 NSTEMI 환자에서도 PCI 전에 고려할 수 있다. 한편 대규모 연구에서는 칸그렐러는 독립적인 임상적 혜택을 보고한 바 있어 PCI가 예정된 P2Y12 치료를 받지 않는 고위험군에서 고려할 수 있다는 내용도 언급됐다.

STEMI : 중재술 전후 치료

PCI가 예정된 STEMI 환자에서는 아스피린 + P2Y12수용체억제제는 STEMI 진단 후 가능한 빠른 시점에 투여할 것을 권고했다. NSTEMI 환자에 대한 권고사항과 같은 맥락에서 아스피린 + 강력한 P2Y12수용체억제제로 구성된 DAPT가 중심이다.

STEMI 환자에서 티카그렐러와 프라수그렐의 임상적 혜택을 비교한 연구들은 제한적이다. PRAGUE-18 연구에서는 1차 PCI에서 티카그렐러와 프라수그렐 모두 효과와 안전성은 유사한 것으로 나타났고, ISAR-REACT 5 연구에서는 티카그렐러가 프라수그렐 대비 사망, 심근경색증, 뇌졸중 위험이 높은 것으로 나타났다.

GP Ⅱb/Ⅲa 억제제는 구급 요법 또는 P2Y12수용체억제제 전치료를 받지 않은 PCI 고위험군에서 고려할 수 있고, 캔그렐러도 P2Y12 치료를 받지 않은 PCI 예정 환자에서 고려할 수 있다는 내용도 포함됐다.

AMI : 유지치료 

급성 심근경색증(AMI)에서는 유지요법으로 항혈전요법을 권고했다. PCI 이후 P2Y12수용체억제제 + 아스피린의 DAPT는 일반적으로 12개월 간 적용하도록 했다.

DAPT 기간을 조정하는 전략에 대해서는 연구들이 진행 중이라고 부연했다. 대표적인 근거 중 하나로는 ATLAS-ACS 2-TIMI 51 연구를 꼽았다. 이 연구에서 리바록사반은 뇌졸중, 높은 허혈성 위험이 있고 출혈성 위험이 낮으면서 아스피린 + 클로피도그렐로 치료받은 환자에서 혜택을 보였다.

이에 가이드라인들에서는 특정 임상적 상황에서 표준 DAPT 기간을 단축할 수 있다고 부연했다. 출혈 위험이 높은 환자에서 6개월로 줄이는 방식 등이다. DAPT 이후에도 아스피린을 활용한 단일 항혈소판요법을 시행하지만 허혈성 위험이 높고 출혈 위험이 높지 않을 경우에는 두 번째 항혈전제를 장기간 투여할 것을 고려하도록 했다.

또 다혈관질환, 당뇨병, 말초동맥질환, 심부전 등 허혈성 위험이 높은 환자가 1년간 DAPT에 내약성이 있다면 심근경색증 재발 예방을 위한 장기간 DAPT를 치료할 수 있다.

한국인 근거에서는...

합의문에서는 백인과 동아시아인 간 위험 대비 혜택이 다르다는 근거들이 축적되고 있다는 점을 먼저 강조했다. 일반적으로 동아시아 환자들에서는 항혈전사건 위험이 낮고, 특히 관상동맥질환 위험이 낮은 것으로 나타나고 있다. 추가적으로 항혈소판 치료기간 중 위장관출혈 및 출혈성 뇌졸중 위험에서도 차이가 있는 것으로 나타나고 있다.

무작위대조군 임상시험에 참가한 동아시아 ACS 환자를 대상으로 한 하위그룹 분석에서는 표준용량 클로피도그렐 대비 중간강도 항혈소판요법(클로피도그렐 2배 용량, DAPT에 실로스타졸 추가전략, 저용량 프라수그렐 치료)은 전반적으로 더 나은 임상적 아웃컴을 보였다. 하지만 이에 비해 표준용량 프라수그렐, 표준용량 티카그렐러는 임상적 아웃컴을 악화시킨 것으로 나타났다.

KAMIR 연구에서는 강력한 항혈소판요법은 클로피도그렐을 포함한 DAPT와 비교했을 때 독특한 프로파일을 보였다. PCI가 예정된 STEMI 환자에서 아스피린 + 클로피도그렐 + 실로스타졸은 아스피린 + 클로피도그렐 대비 심장 사망 전체 MACE 발생률을 각각 48%, 26% 감소시킨 것으로 나타났. 특히 고령, 여성, 당뇨병 환자에서 혜택이 더 큰 것으로 나타났다. 주요 출혈 사건 위험은 유사했다.

강력한 P2Y12수용체억제제를 적용한 DAPT는 클로피도그렐 적용 DAPT보다 허혈성 사건과 주요 출헐 증가에 대한 제한된 자료들이 있다. KAMIR-NIH 등록사업연구에서 TIMI 주요 및 비주요 출혈은 클로피도그렐군보다 티카그렐러군에서 더 높았다.

원내 사망률은 TIMI 주요 출혈 없이 높았고, 75세 이상 또는 체중 60kg 미만 환자군에서 티카그렐러군의 위험이 높았다. 이에 강력한 P2Y12수용체억제제는 클로피도그렐과 비교했을 때 유사한 허혈성 사건과 중증 출혈 위험 증가를 보였다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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