가이드라인 대상은...

이번 가이드라인에서는 항혈소판제와 항응고제 병용요법에 초점을 맞춘만큼 해당 치료전략이 필요한 환자군을 대상으로 했다. 18세 이상 ACS 환자 중 경구용 항응고제 치료가 필요한 환자를 대상으로 했다. 여기에는 인공 심장판막 시술병력, 지속적 치료가 필요한 정맥혈전색전증, 좌심방 혈전증, 심근경색증 병력이 있는 심방세동 또는 항응고요법을 받고 있는 심방세동 환자를 대상으로 했다. 이와 함께 ACS면서 안정형인 환자(전체 ACS 환자 중 60% 초과), 안정형 또는 비안정형과 다르게 구분되는 환자들(출혈 위험은 배제)도 포함시켰다.

적용 치료전략

퇴원한 ACS 환자에게 적용하는 치료전략으로는 △이중항혈소판요법(DAPT) + 와파린. 리바록사반, 다비가트란, 아픽사반, 에독사반 △아스피린 + 아픽사반, 와파린, 리바록사반, 다비가트란, 에독사반 △클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러 + 와파린, 리바록사반, 다비가트란, 아픽사반, 에독사반으로 구분했다.  이중항혈소판요법은 아스피린 + 클로피도그렐, 티카그렐러, 프라수그렐 조합으로 정의했다.

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 와파린 + 클로피도그렐

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 전략은 와파린 + 클로피도그렐보다 모든 원인 사망과 심근경색증에 대해 임상적으로 혜택이 있었는 것으로 나타났다(1개 연구, 2048명, 근거수준 낮음~중간). 단 TIMI 주요 및 비주요 출혈은 3제 병용군에서 더 많았다(1개 연구, 2249명). 스텐트 혈전증, 뇌졸중(1개 연구, 2038명, 낮음), TIMI 주요 출혈, 두개내출혈(1개 연구, 2249명, 낮음~중간)에서는 임상적으로 유의한 차이가 없었다.

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 다비가트란 + 클로피도그렐

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 전략은 다비가트란 + 클로피도그렐보다 모든 원인 사망, 심근경색증에서 유의한 혜택을 보였고(1개 연구, 1962명, 매우 낮음~낮음), TIMI 주요 출혈, TIMI 주요 및 비주요 출혈 위험도 높였다(1개 연구, 1962명, 중간). 뇌졸중, 명확한 스텐트 혈전증, 출혈 합병증(두개내출혈)에는 주요한 임상적 혜택을 보이지 못했다(1개 연구, 1962명, 매우 낮음~낮음).

리바록사반(2.5mg, bd) + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 리바록사반(15mg, od) + 클로피도그렐

리바록사반 + 클로피도그렐 ± 아스피린 전략은 리바록사반 + 클로피도그렐 대비 12개월 시점 모든 원인 사망에 혜택을 보였다(1개 연구, 1398명, 매우 낮음). 심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구, 1398명, 매우 낮음), 의학적 관리가 필요한 출혈 합병증, 주요 출혈, 비주요 출혈(1개 연구, 1402명, 매우 낮음)에서는 유의한 차이가 없었다.

리바록사반(2.5mg od) + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린

리바록사반 + 클로피도그렐 + 아스피린 3제 병용군은 와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 대비 의학적 관리가 필요한 출혈 합병증 예방에 혜택을 보였지만(1개 연구, 1403명, 매우 낮음), 모든 원인 사망 위험은 높았고(1개 연구 1399명, 매우 낮음) 심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구, 1399명, 매우 낮음), 주요 및 비주요 출혈(1개 연구, 1403명, 매우 낮음)에는 임상적 혜택이 없었다.

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 리바록사반(15mg od) + 클로피도그렐 

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 전략은 리바록사반 + 클로피도그렐 병용전략 대비 모든 원인 사망에 임상적 혜택을 보였다(1개 연구, 1389명, 매우 낮음). 하지만 의학적 관리가 필요한 출혈에서는 임상적으로 유해했고(1개 연구, 1393명, 낮음), 심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구, 1389명, 매우 낮음), 주요 및 비주요출혈(1개 연구, 1403명, 매우 낮음)에서는 임상적 차이가 없었다.

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 리바록사반(15mg od) + 클로피도그렐

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린과 리바록사반 + 클로피도렐을 비교한 결과 대비 모든 원인 사망에서는 3제 병용군에서 임상적인 혜택이 있었고(1개 연구, 1389명, 매우 낮음). 의학적 관리가 필요한 출혈 위험은 높았고(1개 연구, 1393명, 낮음), 심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구, 1389명, 매우 낮음), 주요 및 비주요출혈(1개 연구, 1393명, 매우 낮음)은 임상적으로 차이가 없었다.

아픽사반 + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 아픽사반 + 클로피도그렐

아픽사반 + 클로피도그렐 + 아스피린 3제 병용요법은 아픽사반 + 클로피도그렐 대비 모든 원인 사망에서 임상적 혜택을 보였고(1개 연구, 2306명, 낮음), TIMI 주요 및 비주요 출혈 위험은 높은 것으로 나타났다(1개 연구, 2288명, 높음). 심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구, 2306명, 낮음~중간), TIMI 주요 출혈, 두개내출혈(1개 연구, 2288명, 높음~낮음) 위험은 임상적으로 차이가 없었다.

아픽사반 + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린

아픽사반 + 클로피도그렐 + 아스피린 전략과 와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 전략을 비교했을 때는 대비 모든 원인 사망 위험이 높았다(1개 연구, 2307명, 낮음). 이외  심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구 , 2307명, 낮음), TIMI 주요 출혈, TIMI 주요 및 비주요출혈, 두개내출혈(1개 연구, 2268명, 낮음)에는 임상적 차이가 없었다.

아픽사반 + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 와파린 + 클로피도그렐

아픽사반 + 클로피도그렐 + 아스피린과 와파린 + 클로피도그렐만 비교했을 때도 모든 원인 사망, 심근경색증에 혜택이 있었다(1개 연구, 2307명, 낮음~중간). 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구, 2307명, 중간), TIMI 주요출혈, TIMI 주요 및 비 주요 출혈, 두개내출혈(1개 연구, 2271명, 낮음~중간)에는 차이가 없었다.

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린 vs 아픽사반 + 클로피도그렐

와파린 + 클로피도그렐 + 아스피린은 아픽사반 + 클로피도그렐 대비 모든 원인 사망, 심근경색증에서 임상적으로 유해한 영향을 미쳤다(1개 연구, 2307명, 낮음~중간). 두 전략 간에도 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구, 2307명, 낮음~중간), TIMI 주요 출혈, TMI 주요 및 비주요 출혈, 두개내출혈(1개 연구, 2269명, 낮음~중간)은 차이가 없었다.

 아픽사반 + 클로피도그렐 vs 와파린 + 클로피도그렐

아픽사반 + 클로피도그렐 병용은 와파린 + 클로피도그렐 병용대비 모든 원인 사망에서 주요한 임상적 혜택이 있었다(1개 연구,  2307명, 낮음). 하지만 이 역시 심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증(1개 연구, 2307, 낮음~중간), TMI 주요 출혈, TIMI 주요 및 비주요출혈, 두개내출혈(1개 연구, 2269명, 낮음~중간)에는 유의한 영향을 미치지 않았다.

에독사반 + 클로피도그렐 vs 비타민 K 길항제 + 클로피도그렐 + 아스피린

가이드라인에서는 에독사반 + 클로피도그렐과 비타민 K 길항제 + 클로피도그렐 + 아스피린에 대한 비교도 진행했다. 주요 및 비주요 출혈에 에독사반 + 클로피도그렐 전략이 임상적으로 혜택을 보였다(1개 연구, 1506명, 중간). 다른 NOAC과 유사하게 모든 원인 사망 위험은 높았으며(1개 연구, 1506명, 중간~낮음), 뇌졸중, 심근경색증, 스텐트혈전증, 모든 출혈(두개내출혈 포함)(1개 연구, 1506명, 낮음~중간) 위험에는 유의한 차이가 없었다.

위험 대비 혜택

가이드라인에서는 전반적으로 3제 병용요법은 출혈 위험 증가가 사망 또는 심근경색증 감소 혜택보다 일관되게 더 크다고 정리했다. 하지만 연구들별로 일관된 결과를 보이지 않았고 신뢰구간도 넓었다는 점을 지적했다. 게다가 3제 병용전략의 잠재적인 혜택은 출혈 위험 증가로 상쇄되는 부분이 있다는 점도 언급했다. 또 아픽사반 + 클로피도그렐은 와파린을 포함한 이중항혈전요법과 비교했을 때 모든 임상적 아웃컴이 긍정적이였지만 혜택 폭이 적었고, 출혈 합병증은 유의하게 낮았다는 점도 언급했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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