복합형 이상지질혈증

높은 LDL콜레스테롤, 높은 중성지방, 낮은 HDL콜레스테롤은 이상지질혈증을 구성하는 대표적인 인자들이다. 학계에서는 이들을 두고 ‘공포의 3중주’라 부른다. 이들 3개 병태가 동시에 발현되는 복합형 이상지질혈증은 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증으로도 불린다. 이 경우 심혈관질환 위험이 급증한다는 것이 문제다.

죽상동맥경화증 호발성

우리나라에서 보고된 역학연구 결과들을 보면, 상당수의 이상지질혈증 환자들이 죽상동맥경화증 호발성 병태일 가능성이 높다. 우리나라 30세 이상 성인의 고LDL콜레스테롤혈증 유병률은 14%, 고중성지방혈증은 17%, 저HDL콜레스테롤혈증은 26%로 중성지방 또는 HDL콜레스테롤의 문제가 더 심각하다. 그렇다고 LDL콜레스테롤을 간과할 수도 없는 처지다. 높은 LDL콜레스테롤의 병태는 심혈관질환 위험을 높이는 가장 핵심적인 인자인데, 최근 들어 한국인에서 고LDL콜레스테롤혈증 유병률이 꾸준히 증가하고 있기 때문이다.

고중성지방혈증 

먼저 우리나라에서는 높은 중성지방의 병태, 즉 고중성지방혈증이 전통적으로 강세를 보이고 있다. 저HDL콜레스테롤혈증도 마찬가지다. 한국지질·동맥경화학회가 팩트시트를 내기 시작한 2015년의 보고서(Dyslipidemia Fact Sheets in Korea 2015)에서 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증의 유병률은 각각 15.5%·18.6%·28.4%로 조사됐다.

이는 2013년 국민건강영양조사 데이터와 건보공단 검진자료를 분석한 것인데, 당시까지만 해도 LDL콜레스테롤에 비해 중성지방이 높고 HDL콜레스테롤은 낮아 서양인과 비교되는 아시아 지역·인종의 전형적인 이상지질혈증 유병패턴이 그대로 관찰된다. 2018년 보고서(Dyslipidemia Fact Sheets in Korea 2018)에서는 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증의 유병률이 각각 17.6%, 17.5%, 19.4%였다. 다소간의 변화가 있었지만 높은 중성지방과 낮은 HDL콜레스테롤 병태의 위세가 여전히 꺽이지 않는 모습이다.

가장 최근에 보고된 2020년 보고서(Dyslipidemia Fact Sheets in Korea 2020)에서는 공포의 3중주가 본 모습을 드러내고 있다. 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이 여전히 강세를 보이는 가운데 고LDL콜레스테롤혈증이 증가세에 있는 형국이다. 2020 보고서에서 우리나라 20세 이상 성인인구의 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 유병률은 각각 19.2%·16.1%·17.7%로 나타났다. 특히 고중성지방혈증의 경우 남성과 여성의 유병률이 22.4% 대 9.7%로 큰 격차를 보여 이에 대한 면밀한 관찰과 분석이 요구된다.

중성지방 조절

이 처럼 고중성지방혈증이 한국인 이상지질혈증의 핵심인자로 자리를 유지함에 따라, 중성지방을 어떻게 조절할 것이냐에도 관심이 쏠리고 있다. 특히 한국인 이상지질혈증 환자를 대상으로 중성지방 조절의 심혈관 임상혜택을 관찰한 연구가 보고된 후 피브레이트 제제와 같은 비스타틴계 지질치료제의 유효성과 안전성에 대한 재조명이 한창이다.

고중성지방혈증 환자의 치료에도 1차선택은 스타틴이다. 하지만 높은 LDL콜레스테롤에 중성지방은 증가돼 있고 HDL콜레스테롤은 경계치 미만인 복합형 이상지질혈증 환자들은 스타틴 단독요법만으로 심혈관질환 위험을 완전히 틀어막는 데 한계가 있다.

스타틴의 심혈관질환 예방효과가 30% 정도인데, 복합형 이상지질혈증 환자들의 경우 잔여 심혈관질환 위험을 반드시 고려해야 한다. 중성지방과 HDL콜레스테롤 조절을 통해 나머지 심혈관질환 위험까지 모두 막아야 한다는 것이 중론이다.

KAMIR

한국인 심근경색증 환자를 대상으로 한 KAMIR(Korea Acute Myocardial Infarction Registry) 연구는 중성지방과 HDL콜레스테롤 수치에 따라 스타틴의 심혈관 임상혜택이 어떻게 달라지는 지를 보여준 대표적 사례다. 연구결과, 스타틴 단독치료는 고중성지방·저HDL콜레스테롤 환자에서 심혈관질환 위험감소 혜택을 유도하지 못하는 것으로 보고됐다.

연구에서 모든 급성 심근경색증 환자들은 중성지방과 HDL콜레스테롤 수치에 따라 4개 그룹으로 분류됐다. 먼저 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이 모두 없는 A그룹에서는 스타틴 치료 시 주요심혈관사건 상대위험도가 31% 유의하게 감소했다(P=0.003). 이에 반해 고중성지방혈증이나 저HDL콜레스테롤혈증, 또는 둘 모두를 갖고 있는 그룹에서는 스타틴의 임상혜택이 관찰되지 않았다.

고중성지방혈증이 있는 B그룹(0.912, P=0.651)과 저HDL콜레스테롤혈증의 C그룹(0.952, P=0.839) 모두 통계적으로 유의미한 심혈관사건 감소혜택에 도달하지 못했다. 특히 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이 동반이환된 D그룹의 경우, 통계적으로 유의미하지 않은 수준에서 심혈관사건 위험이 1.26배 증가했다(1.257, P=0.404).

LDL-C·TG 동시조절

이러한 연구결과에 근거해 스타틴이 커버하지 못하는 중성지방과 HDL콜레스테롤 영역을 담당해 줄 비스타틴계 지질치료제에 대한 요구가 계속되고 있다. 현재까지는 피브레이트 제제가 스타틴과 병용 시에 고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 환자의 심혈관질환 위험을 유의하게 줄여주는 것으로 알려져 있다.

피브레이트 제제

한국지질·동맥경화학회 지침에 따르면, 피브레이트 제제는 고중성지방혈증에 투여할 수 있으며 LDL콜레스테롤과 중성지방이 동시에 증가돼 있는 혼합형 이상지질혈증 환자에서 스타틴과 병용투여할 수 있다. 특히 중성지방이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮은 환자에서 심혈관 위험도를 낮출 가능성이 있다는 설명이다.

중성지방 저하기전의 페노피브레이트는 임상연구를 통해 고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 환자에서 심혈관질환 예방효과를 검증받은 바 있다. ACCORD-Lipid 연구의 일부 환자그룹에서 심혈관 임상혜택이 입증된 것이다.

스타틴으로 치료를 받고 있는 제2형당뇨병 환자들을 페노피브레이트와 위약군으로 나눠 치료·관찰한 결과, 중성지방 204mg/dL 이상·HDL콜레스테롤 34mg/dL 이하인 하위에서 페노피브레이트 병용군의 심혈관사건 빈도가 위약군에 비해 31% (P=0.03) 유의하게 감소했다.

ECLIPSE-REAL

최근에는 한국인 대상 관찰연구에서 스타틴과 페노피브레이트 병용·복합제 요법의 심혈관질환 위험감소 혜택이 보고됐다. 고려의대 김신곤 교수(고대안암병원 내분비내과)팀이 BMJ에 발표한 ECLIPSE-REAL 연구가 그 주인공으로, 한국인 건강검진 코호트를 정밀분석한 결과 스타틴 + 페노피브레이트 복용그룹의 심혈관질환 상대위험도가 스타틴 단독그룹에 비해 유의하게 낮은 것으로 확인됐다.

연구는 국민건강보험 선별검사 코호트(NHIS-HEALS)에서 스타틴을 복용하고 있는 40세 이상 대사증후군 환자 2만 9771명을 대상으로 했다. 이들 중 스타틴 + 페노피브레이트 병용요법군은 2156명이었고, 대조군으로 스타틴 단독요법군 8549명을 구성해 비교했다. 1차종료점은 관상동맥심질환, 허혈성 뇌졸중, 심혈관원인 사망 등 심혈관사건 복합빈도를 평가했다. 분석결과 병용요법군의 1차종료점 발생률은 1000명년 당 17.7건, 단독요법군은 22.0건으로 병용군의 위험도가 26% 낮았다(HR 0.74, P=0.01).

특히 중성지방이 높거나 HDL콜레스테롤이 낮은 환자그룹의 경우 단독군 대비 병용요법군의 심혈관사건 상대위험도가 36%나 낮은 것으로 나타나 중성지방과 HDL콜레스테롤 조절혜택이 더욱 확연했다(HR 0.64, P=0.005).

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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