LDL콜레스테롤

ESC와 AACE의 가이드라인을 두고 임상현장에서는 “LDL콜레스테롤 조절의 중요성이 더 강조된 것 아니겠냐”는 입장과 함께 ‘Lowest is best’라는 공격적 접근법에 대해 여러 의문을 던지기도 했다. “왜 LDL콜레스테롤 강하에 집중해야 하느냐”는 근본적인 질문부터 “엄격한 조절에 따른 문제는 없는지”, “어느 수준까지 목표치를 내려야 할지”, “어떤 방법으로 낮춰야 하는지”까지 이상지질혈증 치료목표 및 전략과 관련해 궁금한 점이 많다는 것이 현장의 목소리다.

Extreme risk group

AACE는 미국내분비학회(ACE)와 공동으로 ‘이상지질혈증 관리와 심혈관질환 예방 가이드라인’을 발표했다.  심혈관질환 병력과 위험인자에 기반해 ASCVD 위험도를 저·중·고위험군으로 분류하고, 각각의 위험군에 적합한 LDL 콜레스테롤 목표치를 제시했다.

AACE는 지질 목표치의 기존 틀을 유지하되, 심혈관질환 고위험군 분류를 좀 더 세분화해 이전보다 강력한 LDL 콜레스테롤 조절을 주문했다. 가이드라인의 ASCVD 위험도에 따르면, 저위험군(low risk)·중위험군(moderate risk)에 이어 고위험군(high risk)·초고위험군(very high risk)의 분류에 극위험군(extreme risk)이라는 최상위 등급이 신설됐다.

“이렇게나 낮게?”

2000년대 초반까지 기존 가이드라인은 초고위험군에게 LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만조절을 권고했다. 이는 당시까지 현존하는 가장 낮은 목표치였기 때문에 LDL콜레스테롤 조절의 마지노선으로 인식돼 왔다. 반면 AACE는 초고위험군 위에 극위험군을 추가하고, 이 환자그룹에게 55mg/dL 미만까지 LDL콜레스테롤을 낮추라고 권고했다.

50% 이상과 55mg/dL 미만

한편 ESC와 EAS는 올해 새로운 이상지질혈증 가이드라인을 발표, 이전보다 더 강한 LDL콜레스테롤 조절을 주문했다. 가이드라인에서는 초고위험·고위험·중위험 등 각각의 심혈관질환 위험군에서 2016년 개정판보다 낮은 LDL콜레스테롤 목표치를 권고하고 있다. 전체 LDL콜레스테롤 조절의 판도를 하향조정한 것이다.

ESC·EAS는 “심혈관질환 초고위험군(very high risk)의 2차예방을 위해 LDL콜레스테롤을 기저치의 50% 이상과(and) 55mg/dL 미만까지 조절하도록 권고한다(Class I, Level A)”고 밝혔다. 2016년 유럽판을 비롯한 대부분의 이전 콜레스테롤 가이드라인에서 초고위험군에게 LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만조절을 권고했던 것과 크게 다르다.

가이드라인에서 심혈관질환 초고위험군은 “죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 표적장기손상 또는 3개 이상 위험인자 동반 당뇨병, 중증 만성신장질환(GFR ＜ 30mL/min/1.73㎡), SCORE 수치상 10년 내 치명적 심혈관질환 발생 위험도 10% 이상, ASCVD 병력의 가족성 고콜레스테롤혈증(FH) 등에 해당하는 경우”로 정의할 수 있다.

50mg/dL 미만 돌파

가이드라인에서 주목을 끈 부분은 LDL콜레스테롤 40mg/dL이 언급된 대목이다. ESC·EAS의 권고안을 그대로 해석하면 “스타틴 기반요법 최대내약용량 치료에도 불구하고 2년 이내에 두 번째 혈관질환을 경험한 ASCVD 환자의 경우, LDL콜레스테롤 40mg/dL 미만 목표치를 고려해볼 수도 있다(IIb, B)”는 내용이다.

40mg/dL 미만조절의 가능성이 언급된 환자그룹은 스타틴 치료로 LDL콜레스테롤 조절하고 있음에도 심혈관질환이 재발하는 경우로, AACE가 앞서 정의한 심혈관질환 극위험군과 거의 일치한다.

한국은 70mg/dL

한편 한국지질·동맥경화학회는 지난 2018년 새롭게 업데이트한 이상지질혈증 치료지침에서 심혈관질환 초고위험군에게 70mg/dL 미만조절을 권고한 바 있어 향후 목표치의 향배가 어디로 귀결될지 주목받고 있다. 학회는 관상동맥질환·죽상경화성 허혈뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작(TIA)·말초동맥질환이 있는 초고위험군에게 LDL콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다.

경동맥질환·복부대동맥류·당뇨병을 동반한 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자에게는 LDL콜레스테롤 100mg/dl 미만조절을 주문했다. 주요 심혈관위험인자가 2개 이상인 중등도위험군은 LDL콜레스테롤을 130mg/dL 미만으로 조절하고 이를 유지하도록 했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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