Q. 국내 관상동맥질환 환자가 증가하는 것으로 알고 있다. 국내 현황과 관리율이 궁금하다. 

2017년 건강보험심사평가원 자료에 따르면 관상동맥질환환자는 2012년 86만 7540명에서 2016년 96만 5448명으로 꾸준한 증가세를 보인다. 또 허혈성 심질환을 필두로 한 심장질환 사망률은 인구 10만 명당 2009년 45.0명에서 2019년 60.4명으로 증가한 것으로 나타났다. 암이 다양한 장기에서 발생한다는 점을 고려했을 때 심장질환 위험도가 높다는 점을 보여준다. 다행히 관리율도 높아지고 있다. 허혈성 심질환에 대한 주요 치료전략인 경피적관상동맥중재술(PCI) 시행률도 증가하고 있고, 성공률은 전반적으로 90% 수준으로 보고되고 있다.

Q. 관상동맥질환 가이드라인에서는 약물요법에도 높은 비중을 두고 있다. 약물요법이 권고되는 배경과 현재 적용하는 전략을 정리한다면?

PCI 후 약물요법은 흉통 등 협심증 증상 완화, 심근경색증의 발생과 재발 억제에 중요한 역할을 한다. 특히 2019년 유럽심장학회(ESC)가 발표한 내용(Eur Heart J 2020)을 보면 이전 협심증으로 불렀던 질환을 만성 관상동맥증후군(chronic coronary syndromes)으로 정의해 지속적인 약물치료 및 장기적인 관리의 중요성을 더욱 강조하고 있다. 적용이 권고되는 약물로는 항혈소판제, 스타틴, 베타차단제, RAS억제제가 꼽힌다.

Q. RAS억제제로 분류되는 ACEI와 ARB를 비교한 연구를 진행한 배경이 궁금하다. 

ACEI는 안지오텐신 전환효소를 직접 억제해 안지오텐신 Ⅰ이 안지오텐신 Ⅱ로 전환되는 것을 차단하고, ARB는 안지오텐신 Ⅱ가 안지오텐신 수용체 1에 결합하는 것을 선택적으로 차단해 효과를 보인다. ACEI와 ARB를 비교한 연구인 ELITE Ⅱ(캅토프릴 vs 로사르탄), OPTIMAAL(캅토프릴 vs 로사르탄), VALIANT(캅토프릴 vs 발사르탄), ONTARGET(라미프릴 vs 텔미사르탄) 연구에서는 ACEI와 ARB 간 차이가 없는 것으로 나타났다.

하지만 이 연구들 모두 비열등성(non-inferiority) 디자인이기 때문에 효과 차이 목적이 아니라는 제한점이 있다. 또 일각에서는 ARB가 안지오텐신 Ⅱ의 혈중농도를 높여 안지오텐신 수용체 2를 자극해 좋지 않은 예후를 야기한다는 ARB-MI 파라독스 가설도 제시된 바 있다. 이 가설에 따른 메타분석 결과에서는 ACEI가 위약 대비 모든 원인 사망, 심혈관 사망, 심근경색증을 유의하게 감소시킨데 비해 ARB는 혜택을 보이지 못했다.

Q. 국내 PCI 환자를 대상으로 ACEI와 ARB의 효과를 비교한 2개 연구를 발표했다. 연구 내용을 정리한다면?

첫 번째 연구(International Journal of Cardiology. 2020)에서는 건강보험심사평가원 청구 자료에서 2011년 7월~2015년 6월 PCI를 시행받은 환자 5만 455명을 대상으로 분석을 진행을 하했다. 그 결과 협심증군에서는 ACEI와 ARB 투여군 간 사망 위험에 차이를 보이지 않았지만, 심근경색증군에서는 ACEI가 ARB보다 사망 위험을 감소시키는 것으로 나타났다.

두 번째 연구(Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2020)에서는 건강보험심사평가원 청구자료에서 2013년 7월~2017년 6월 PCI 시행환자 중 항혈소판제, 스타틴, 베타차단제, RAS억제제의 최적약물요법으로 치료받은 환자 3만 9096명을 분석했다. 이 시기의 환자들은 대부분 아스피린, 스타틴, 베타차단제를 기본적으로 처방받고 있었다. 이들에서 ACEI와 ARB 투여 간 사망 위험을 비교한 결과 협심증 환자에서는 위험 차이가 없었지만, 심근경색증군에서는 ACEI 투여군에서 사망위험이 감소됐다.

Q. 연구결과를 임상현장에서 어떻게 해석해야 하는가?

두 연구를 통해 ACEI의 사망위험 감소효과가 저위험군인 협심증 환자에서는 ARB와 유사했지만, 고위험군인 심근경색증 환자에서는 컸다는 점을 확인했다. 앞서 한국인급성심근경색증등록사업(KAMIR) 연구팀에서 국내 50여개 대학병원 환자들을 대상으로 ACEI와 ARB의 임상적 효과를 비교한 연구를 다수 발표했는데 이 연구들에서도 이번 연구과 같은 맥락의 결과가 보고됐다. 심부전 증상이 없거나 좌심실박출률이 감소되지 않은 저위험군에서는 ACEI와 ARB 간 심혈관사건 발생률에 차이가 없었지만, 저위험군을 제외한 모든 고위험 심근경색증 환자에서는 ACEI 사용군이 ARB 사용군보다 예후가 좋았다. 특히 스타틴과 베타차단제를 같이 사용한 최적 약물요법 시행 시 ACEI군에서 더 예후가 좋았다. 즉 KAMIR 연구팀의 연구결과가 국내 전체 환자들을 분석한 연구에서도 확인됐다는 점에서 의미가 있다.

Q. 임상현장에서 ACEI 적용 시 주의해야 할 점이 있다면? 

ACEI에서 마른 기침 부작용이 보고되고 있지만, ACEI와 ARB를 비교한  ELITE Ⅱ, OPTIMAAL, VALIANT, ONTARGET 연구에서는 ACEI로 인해 약물을 중단하는 비율은 4~5%로 그렇게 높은 비율이 아닌 것으로 나타났다. 이에 환자들에게 ACEI 투여 전 충분히 설명을 하고 있고, 환자들이 약간의 마른 기침을 호소하더라도 사전설명을 통해 가능한 지속적으로 약물을 복용하게 하고 있다. 지속적인 복용을 통해 마른 기침이 조금 호전되는 것을 임상에서 많이 경험을 하게 된다. 국내 연구 결과를 고려했을 때 순응도를 유지하면서 지속적인 투여가 더 혜택이 크다고 볼 수 있다. 단 주기적인 신기능과 전해질 검사는 필요하다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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