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HBV 약제내성·재활성화 관리에 무게[국내 급여기준 내 B형간염 치료전략]
  • 임세형 기자
  • 승인 2021.01.22 11:18
  • 호수 95
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대한간학회는 가이드라인과 별도로 국내 요양급여 기준을 반영한 치료 가이드도 제시하고 있다. 2020년 1월까지의 내용 검토해 발표한 급여 가이드에서는 만성 B형간염 초치료전략, 약제내성 치료전략, 만성 신장질환 동반 환자, 재활성화 위험도 등 측면에서 관리전략을 제시했다.

초치료전략

B형간염 s항원 양성 환자의 치료전략은 1차적으로 간세포암 여부로 나눴다. 간세포암이 있는 경우는 간기능검사 결과에 상관없이 엔테카비르나 테노포비르 디소프록실 푸마레이트(TDF)를 적용하도록 했고, 추가적으로 라미부딘, 텔비부딘, 아데포비르도 사용가능한 약물로 제시했다.

간세포암이 없는 환자들은 간경변증과 만성간염으로 분류해 치료전략을 제시했다. 간경변증 중 비대상성 간경변증에 대해서는 HBV DNA 양성일 경우 간기능검사 결과에 상관없이 엔테카비르나 TDF를 투여한다.  대상성 간경변증인 경우에는 HBV DNA 2000IU/mL 이상이면 간기능검사 결과에 상관없이 엔테카비르나 TDF, 또는 테노포비르 알라페나마이드(TAF), 베시포비르로 치료하도록 했다. 클레부딘, 라미부딘, 텔비부딘도 사용가능한 약물로 이름은 올렸다.

만성간염 환자는 B형간염 e항원 양성과 음성으로 분류해 치료한다. B형간염 e항원 양성인 환자는 HBV DNA 2만 IU/mL 이상이면서 간기능검사 수치가 2배 이상이면 엔테카비르, TDF, TAF, 베시포비르로 치료를 시작하도록 했다. 여기에도 라미부딘, 텔비부딘, 아데포비르도 고려할 수 있는 약물로 제시했다. 간기능수치가 1~2배 정도면 3~6개월 후 간기능검사와 함께 HBV DNA, 간세포암 검진을 시행하도록 했다. HBV DNA 2만 IU/mL 미만인 경우에도 3~6개월 후 재평가를 권고했다.

B형간염 e항원 음성 환자에서도 HBV DNA가 2000IU/mL 이상인 경우는 간기능수치가 2배 이상이면 엔테카비르, TDA, TAF, 베시포비르 등 치료전략을 적용하도록 했다. HBV DNA 2000IU/mL 이상이면서 간기능수치가 1~2배 또는 정상인 경우, 또는 HBV DNA 2000IU/mL 미만인 경우에는 3~6개월 후 간기능수치, HBV DNA, 간암에 대한 재평가를 권고했다.

약제내성 관리전략

약제내성 관리전략은 단독내성과 다약제내성으로 크게 분류했다. 단독내성 환자 중 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘을 투여한 경우에는 TDF 단독, TAF 단독, TDF + 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘 병용 중 하나의 전략을 선택하도록 했다. TDF를 사용할 수 없는 경우에는 아데포비르 + 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘 병용요법을 고려하도록 했다.

아데포비르를 사용한 경우에는 TDF 단독, TAF 단독, TDF + 엔테카비르 1mg 병용, TDF + 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘 병용 중 하나의 전략을 적용하도록 했다. TDF를 사용할 수 없는 경우에는 아데포비르 + 엔테카비르 1mg 병용을 적용하도록 했다.

다약제내성 환자에서는 엔테카비르 0.5/1mg 시행 후 TDF 단독, TAF 단독, TDF + 엔테카비르 0.5/1mg를 적용하도록 했다. TDF를 사용할 수 없는 경우에는 아데포비르 + 엔테카비르 0.5/1mg 병용요법을 적용한다. 아데포비르로 치료한 환자에서도 TDF 단독, TAF 단독요법을 권고했고, TDF + 엔테카비르 1mg 중 선택하도록 했다. TDF를 사용할 수 없는 경우 아데포비르 + 엔테카비르 0.5/1mg를 선택할 것을 제시했다.

신장기능에 따른 경구용 항바이러스제

학회는 B형간염 항바이러스제 사용전략을 추정 사구체여과율(eGFR) 수치에 따라 엔테카비르/TDF/베시포비르/클레부딘과 TAF로 분류했다. 엔테카비르, TDF, 베시포비르, 클레부딘을 사용할 경우 eGFR 50ml/min 이상일 경우 용량조절 없이 사용하되 클레부딘은 60mL/min 초과부터 사용하도록 했다. eGFR 30~49ml/min인 경우부터 베시포비르와 클레부딘은 사용이 금지되고 엔테카비르는 절반용량 또는 2일에 1회 정상용량, TDF는 2일에 1회 정상용량을 투여하도록 했다. eGFR 10~29mL/min인 환자에서는 엔테카비르 30% 용량 또는 3일마다 정상용량(엔테카비르 또는 TDF)을, eGFR 10ml/min 미만이거나 투석 중인 경우 투석 후 1주일마다 정상용량을 투여하도록 했다.

TAF의 경우 eGFR 15ml/min 이상일 경우 용량조절 없이 사용하고 eGFR 15ml/min 미만이거나 투석 중인 경우에는 사용하지 않을 것을 권고했다.

예방적 항바이러스치료 적응증

예방적 치료가 가능한 환자군으로는 우선 B형간염 s항원 양성 또는 B형간염 바이러스 DNA 양성이면서 B형간염 재활성화 위험이 중등도~고위험군에 해당하는 이들로 꼽았다. 이들 중 항암화학요법 또는 면역억제요법을 받는 이들에게는 요법 시행기간 및 요법 종료 후 6개월까지 적용하도록 했다.

또 항B형간염 코어 양성이면서 리툭시맙 등을 투여받는 환자에서는 해당요법을 시행하는 동안 적용하고 요법종료 후에도 12개월까지 투여가 가능하다고 제시했다.

이와 함께 B형간염 s항원 음성, HBV DNA 음성, 항B형간염 코어 양성이면서 조혈모세포 이식을 받은 환자에게는 18개월까지 투여한다. 항B형간염 코어 양성인 공여자에게 간을 공여 받은 수혜자면서 인체 항B형간염 면역글로불린 제제를 투여받지 않는 환자에게는 면역억제요법 시행 중에 투여하고 요법 종료 후 6개월까지 투여하도록 했다.

권고 기간 이후 또는 B형간염 s항원 양성 또는 HBV DNA 양성 환자 중 B형간염 재활성화 위험이 낮은 이들, 항암화학요법 또는 면역억제요법을 받는 환자에게 투여할 경우에는 환자가 부담한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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