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유전자형·치료병력·간경변증 확인 강조[국내 급여기준 내 C형간염 치료전략]
  • 임세형 기자
  • 승인 2021.01.22 11:23
  • 호수 95
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대한간학회는 2030년 내 국내 C형간염을 종식시키겠다는 목표를 밝힌 바 있다. 완치가 가능한 치료제가 이미 개발된 가운데 학회는 조기발견을 통한 조기 치료 시작 및 치료율 개선을 주요 과제로 제시했다. 현재 국내에서도 주요 치료전략이 적용 가능한 가운데 학회는 가이드라인과 별도로 2020년 시점의 급여 현황을 검토해 유전자형별 치료전략을 정리했다.

유전자형 1a형

유전자형 1a형 치료전략은 만성간염 및 대상성 간경변증을 대상으로 제시했고, 초치료와 치료병력 환자에게 적용하는 전략을 다르게 제시했다. 단 엘바스비르/그라조프레비르, 옴비타스비르/파리타브레비르/리토나비르 + 다사부비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르는 Child B 이상 간경변증에서 사용하지 않도록 했다. 또 내성관련인자(RAS) 확인을 엘바스비르/그라조프레비르 사용 시에만 하도록 한 점도 특징이다.

초치료 환자의 경우 △엘바스비르/그라조프레비르 12주(RAS 없을 경우) △엘바스비르/그라조프레비르 + 리바비린 16주(RAS 양성일 경우. 12주 보험/4주 비보험) △옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르 12주(간경변증 없을 경우)/24주(간경변증 동반됐을 경우, 보험 가능) △소포스부비르/레디파스비르 12주 △소포스부비르 + 다클라타스비르 ± 리바비린(간경변증 동반 시) 12주 △글리카프레비르/피브렌타스비르 8주(12주에서 8주로 급여 고시 개정) 중 선택해 치료하도록 했다.

치료경험이 있을 경우에는 △엘바스비르/그라조프레비르 12주(인테페론/리바비린 치료력이 있을 경우, RAS 없을 경우) △엘바스비르/그라조프레비르 + 리바비린 12주(인터페론/리바비린/단백분해억제제 치료력 양성, RAS 없을 경우) △엘바스비르/그라조프레비르 16주(RAS 있을 경우, 12주 보험/4주 비보험) △옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르 + 리바비린 12주(간경변증 없을 경우)/24주(간경변증 있을 경우, 24주까지 보험 확대) △소포스부비르/레디파스비르 12주 또는 소포스부비르/레디파스비르 + 리바비린 12주(간경변증 없을 경우) △소포스부비르/레디파스비르 24주 또는 소포스부비르/레디파스비르 + 리바비린 12주(간경변증 있을 경우) △소포스부비르 + 다클라타스비르 ± 리바비린(간경변증 동반 시) 12주 △글리카프레비르/피브렌타스비르 8주(인터페론, 페그인터페론, 리바비린 ± 소포스부비르 치료 실패면서 간경변증 없을 경우)/12주(NS5A 억제제 치료경험이 없고 NS3/4A 단백분해효소 억제제 치료에 실패했으면서 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있을 경우)/16주(NS3/4A 단백분해효소 억제제 치료경험이 없고 NS5A 억제제 치료에 실패했으면서 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있을 경우)로 정리했다.

유전자형 1b형

유전자형 1b형에서도 만성 간염과 대상성 간경변증 환자를 대상으로 치료전략을 제시했다. 단 초치료 환자나 인터페론/리바비린 치료병력 환자의 치료전략을 묶었고, 인터페론/리바비린/단백분해억제제 병력 환자는 별도의 기준을 적용하도록 했다. RAS 평가는 다클라타스비르 + 아수나프레비르, 소포스부비르 + 다클라타스비르 사용시에만 확인하도록 했다.

초치료 또는 인터페론/리바비린 병력 환자에서는 △다클라타스비르+ 아수나프레비르 24주(RAS 없을 경우) △엘바스비르/프라조프레비르 12주 △옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르 12주 △소포스부비르/레디파스비르 12주(인터페론/리바비린 치료력 없을 경우)/8주(초치료면서 간경변증이 없으며 HCV RNA 600만IU/mL 미만) △소포스부비르/레디파스비르 12주(인터페론/리바비린 치료력 양성) △소포스부비르 + 다클라타스비르 ± 리바비린 12주 △글레카프레비르/피브렌타스비르 8주(초치료, 인터페론/리바비린 병력 중 간경변증 없을 경우)/12주(인터페론/리바비린 병력 중 간경변증 있을 경우)로 제시했다.

인터페론/리바비린/단백분해억제제 병력이 있는 환자에서는 엘바스비르/그라조프레비르 + 리바비린 12주 △옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르 12주 △소포스부비르/레디파스비르 ± 리바비린 12주(간경변 없을 경우) △소포스부비르/레디바스비르 12주 소포스부비르/레디파스비르 + 리바비린 12주(간경변증 있을 경우) △소포스부비르 + 다클라타스비르 ±리바비린(간경변증 있을 경우) 12주(RAS 있을 경우)△글레카프레비르/피브렌타스비르 8주(인터페론, 페그인터페론, 리바비린, 소포스부비르 실패한 환자 중 간경변증 없을 경우)/12주(NS5A 억제제 치료경험이 없고 NS3/4A 단백분해효소 억제제 치료에 실패했으면서 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있을 경우)/16주(NS3/4A 단백분해효소 억제제 치료경험이 없고 NS5A 억제제 치료에 실패했으면서 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있을 경우)를 사용가능한 치료전략으로 제시했다.

유전자형 2형

유전자형 2형 치료전략은 치료경험에 무관하게 간경변증 유무에 따라 나눴다. 간경변증이 없을 경우에는 △소포스부비르 + 리바비린 12주 △글레카프레비르/피브렌타스비르 8주 △소포스부비르/레디바스비르 12주가 사용가능하다.

간경변증이 있을 경우에는 소포스부비르/레디파스비르 12주는 동일하지만 소포스부비르 + 리바비린은 16주, 글레카프레비르/피브렌타스비르는 8주(초치료)/12주(치료경험 있을 경우)로 제시했다.

단 글레카프레비르 Child B 이상 간경변증에는 쓰지 않도록 했고, 소포스부비르는 eGFR 30mL/min 미만 환자에게 사용하지 않도록 했다.

유전자형 3형

유전자형 3형 치료전략도 간경변증 유무에 따라 사용할 수 있는 악물·치료기간이 다르다. 간경변증이 없는 환자에서는 △소포스부비르 + 다클라타스비르 ± 리바비린(치료경험 있을 경우) 12주 △소포스부비르 + 리바비린 24주 △글레카프레비르/피브렌타스비르 8주/16주(페그인터페론/리바비린 또는 소포스부비르 치료실패 환자)가 보험에서 사용가능하다.

간경변증이 있을 경우에는 △소포스부비르 + 다클라타스비르 + 리바비린 24주 △글레카프레비르/피브렌타스비르 12주/16주(페그인터페론/리바비린 또는 소포스부비르 치료실패 환자)를 사용한다.

유전자형 4형

유전자형 4형 치료전략은 치료경험 유무에 따라 분류된다. 초치료 환자에서는 △엘바스비르/그라조프레비르 12주 △옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 리바비린 12주 △글레카프레비르/피브렌타스비르 8주 △소포스부비르/레디파스비르 12주(초치료 대상성 간경변증 환자 급여기준 8주로 개정)를 제시했다. 이에 비해 인터페론/리바비린 치료병력이 있는 환자에서는 △엘바스비르/그라조프레비르 + 리바비린 16주 △옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 리바비린 12주 △글레카프레비르/피브렌타스비르 8주(간경변증이 없을 경우)/12주(간경변증이 있을 경우) △소포스부비르/레디파스비르 12주를 사용할 수 있다.

유전자형 5·6형

유전자형 5·6형 치료저략은 간경변증 여부로 분류했다. 간경변증이 없을 경우에는 △글레카프레비르/피브렌타스비르 8주(인터페론, 페그인터페론, 리바비린 또는 소포스부비르 치료 실패환자 대상/초치료 대상성 간경변증 급여기준 12주에서 8주로 개정) △소포스부비르/레디파스비르 12주를 적용하고, 간경변증이 동반됐을 경우에는 △글레카프레비르/피브렌타스비르 12주(인터페론, 페그인터페론, 리바비린 또는 소포스부비르 치료에 실패 환자 대상) △소포스부비르/레디파스비르 12주를 사용할 수 있다.

비대상성 간경변증 환자

비대상성 간경변증 환자의 치료전략은 유전자형 1, 4, 5, 6형과 유전자형 2, 3형으로 나눠진다. 유전자형 1, 4, 5, 6형에는 △소포스부비르 + 다클라타스비르 + 리바비린 12주 △소포스부비르/레디파스비르 + 리바비린 12주를 적용하고, 유전자형 2, 3형에는 △소포스부비르 + 리바비린 16주(유전자형 2형) △소포스부비르 + 다클라타스비르 + 리바비린 12주(유전자형 3형)을 적용한다. 한편 유전자형 4, 5, 6형은 비급여에 해당한다.

만성콩팥병 동반 환자

만성 신장질환, 즉 만성콩팥병에 따른 치료기준은 유전자형 1형과 유전자형 2~6형으로 나눴다. 유전자형 1형 환자에서 추정사구체여과율(eGFR) 30ml/min 이상일 때는 용량조절이 필요없지만, eGFR 30ml/min 미만일 경우 엘바스비르/그라조프레비르 12주, 옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르 12주, 글레카프레비르/피브렌타스비르 8주/12주/16주, 소포스부비르/레디파스비르 8주/12주는 용량조절이 필요없다. 하지만 유전자형 1a형에서 옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르에 리바비린 200mg/d를 추가하고, 유전자형 1b형에서 다클라타스비르 + 아수나프레비르 24주에서는 아수나프레비르 용량을 100mg으로 줄인다. 투석을 받고있는 환자의 경우 엘바스비르/그라조프레비르 12주, 옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르 12주, 글레카프레비르/피브렌타스비르 8주/12주/16주, 소포스부비르/레디파스비르 8주/12주는 용량조절이 필요없다. 다클라타스비르 + 아수나프레비르 24주 전략도 용량조절 없이 사용한다.투석 환자에서도 옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르에 리바비린 200mg/d를 추가한다.

유전자형 2~6형 환자에서도 eGFR 30ml/min 이상일 경우 용량조절 필요는 없다. eGFR 30ml/min 미만이거나 투석 환자에서도 글레카프레비르/피브렌타스비르 8주/12주/16주, 옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 리바비린 12주, 소포스부비르/레디파스비르 12주, 엘바스비르/그라조프레비르 16주(인터페론 병력있는 유전자형 4형)는 용량조절없이 사용한다.

이전 DAA 치료에 실패한 환자

DAA 치료에 실패한 환자에게 적용하는 전략으로는 글레카프레비르/피브렌타스비르를 적용하도록 하되 유전자형, 이전 치료전략에 따라 사용할 수 있는 치료기간에 차이를 뒀다.

유전자형 1형에서 △인터페론, 페그인터페론, 리바비린 및/또는 소포스부비르 치료에 실패한 간경변증이 없는 환자는 8주 △이전 NS5A 억제제 치료경험이 없고 NS3/4A 단백분해효소 억제제 치료에 실패한 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있는 환자에서는 12주 △이전 NS3/4A 단백분해효소 억제제 치료경험이 없고 NS5A 억제제 치료에 실패한 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있는 환자에게는 16주 간 투여한다.

유전자형 3형에서 인터페론, 페그인터페론, 리바비린 및/또는 소포스부비르 치료에 실패한 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있는 경우는 16주, 유전자형 2, 4, 5형의 경우 인터페론, 페그인터페론, 리바비린 및/또는 소포스부비르 치료에 실패한 환자에서 간경변증은 8주, 대상성 간병변증은 12주 적용하도록 했다.

간 또는 신장이식 환자

간·신장이식 환자에서는 유전자형 3형과 이외 유전자형으로 치료전략이 나뉜다. 유전자형 3형의 경우 초치료는 글레카프레비르/피브렌타스비르 12주, 인터페론, 페그인터페론, 리바비린 및/또는 소포스부비르 치료에 실패한 경우는 16주 사용한다. 유전자형 1, 2, 4, 5, 6형의 경우 글레카프레비르/피브렌타스비르 12주/16주(1형에서 NS3/4A 단백분해효소 억제제 치료경험이 없고 NS5A 억제제 치료에 실패한 경우), 소포스부비르/레디파스비르 + 리바비린 12주(4형), 소포스부비르 + 다클라타스비르 + 리바비린 12주(1, 3형), 소포스부비르 + 리바비린 12주(2형 간경변증 없음)/16주(2형 대상성·비대상성 간경변증) 사용한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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