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DAA-동반질환 약제 간 상호작용 강조EASL Hepatitis C Guideline
  • 임세형 기자
  • 승인 2021.01.22 11:33
  • 호수 95
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유럽간학회(EASL)가 C형간염 치료에 대한 권고사항을 정리한 가이드라인을 발표했다. ‘최종 업데이트(Final update)’라는 타이틀을 붙인만큼 EASL은 이번 가이드라인이 2014년부터 지속적으로 다듬어온 급성 및 만성 C형간염에 대한 최적의 치료전략의 정리판이라고 설명했다. EASL은 C형간염 치료의 핵심 목적은 감염의 완치고, C형간염의 치료가 비치료 대비 간암, 간 관련 사망률을 유의하게 감소시킬 수 있다는 점을 강조하며 빠른 시점의 치료 시작과 함께 적절한 전략의 적용을 강조했다.

진단: 신규감염, 만성감염, 재감염

새롭게 C형간염 바이러스에 감염된 것으로 의심되는 모든 환자들은 항C형간염바이러스(HCV) 항체 검사와 함께 혈청이나 혈장의 HCV RNA 또는 HCV 코어 항원 검사를 받도록 했다(A1). 항HCV 항체에 양성이면서 HCV RNA나 HCV 코어 항원이 음성인 의심환자들은 12주 및 24주 시점에 재검사를 받아 감염여부를 확인한다(A1).

만성 C형간염으로 의심되는 모든 환자들에 대해서는 1차 진단검사 전략으로 혈청 또는 혈장의 항HCV항체 검사를 받도록 했다(A1). C형간염 재감염 여부는 감염에 대한 위험인자가 동반된 환자에서 SVR 후 HCV RNA 또는 HCV 코어 항원이 재확인된 환자에서 의심해야 하고 각기 다른 유전자형, 또는 계통발생적 분석, 최초 감염의 유전자형과의 차이 등을 통해 감염을 확인한다(A1). 항HCV 항체는 효소 면역분석으로 혈청 또는 혈장에서 확인해야 한다(A1). HCV RNA도 민감성 분자 방법으로 혈청 또는 혈장을 분석한다(하위 기준 15IU/mL 이하)(A1). 혈청 또는 혈장에서 HCV 코어 항원도 효소 면역분석으로 분석하고, HCV RNA 대신 HCV 바이러스혈증에 대한 대체마커로 사용할 수 있다(A1). HCV RNA 분석을 적용할 수 없을 때는 HCV 진단 및 관리를 위해 기준을 1000IU/ml 이하로 조정할 수 있다(B1).

만성 C형간염 선별검사

C형간염 감염에 대한 선별검사 전략은 HCV 감염에 대한 지역 및 국가별 실행전략 내에서 역학에 따라 결정하도록 했다(A1). 또 항HCV항체 선별검사 및 진단은 예방, 관리, 치료와 연결돼야 한다고 당부했다(A1).

HCV 감염에 대한 선별검사는 혈청 또는 혈장의 항HCV 항체로 평가할 것을 권고했다(A1). DBS에 대한 전혈 샘플은 항HCV 항체 검사에서 정맥천자로 얻을 수 있는 혈청 또는 혈장에 대한 대안으로 적용할 수 있다고 덧붙였다(A1). 혈청, 혈장, 핑거스틱 전혈 또는 열구전색액을 사용한 빠른 진단 검사는 전통적인 EIA 대신 사용할 수 있다.

만약 항HCV 항체가 확인되면 분자 검사를 통한 HCV RNA나 혈장 또는 혈청에 대한 EIA를 통한 HCV 코어 항원으로 바이러스혈증 환자를 확인해야 한다(A1). DBS에 대한 전혈샘플은 분자검사를 시행한 후 HCV RNA 검사를 위한 정맥천자에서 획득한 혈청 또는 혈장을 대체할 수 있다(A1). 하지만 HCV 코어 항원 검사에서 얻은 혈청 또는 혈장에 대한 대체 전략으로 사용할 경우 민감도가 부족해 바이러스혈증 환자의 대부분을 놓칠 수 있어 사용해서는 안된다고 당부했다(B1).

추가적으로 발생률이 낮은 지역에서는 항HCV항체검사보다 비용이 저렴할 경우 HCV 코어 항체검사도 적용할 수 있다(C2).

치료목표 및 치료종료점

치료목표는 HCV 감염의 치료다. 그리고 이를 통한 HCV 관련 간 및 간 이외 질환의 합병증 예방(간 신규염증, 섬유화증, 간경변증, 비대상성 간경변증, 간암, 사망 등), 삶의 질 개선 및 사회적 낙인 감소, HCV 진행 예방이다(A1).

치료의 종료점은 혈정 또는 혈장에서 HCV RNA 15IU/mL 이하로 검출되지 않고, 치료 종료 후에도 지속적치료반응(SVR)이 12주 또는 24주까지 유지되는 것이다(A1). 치료 종료 후 혈청 또는 혈장 HCV 코어 항원 불검출인 SVR12, SVR24도 치료 전 HCV 코어 항원이 검출된 환자에서는 대체 종료점으로 사용할 수 있다(A1). 치료 종료 후 HCV RNA 기준이 1000IU/mL 이하 기준으로 혈청 또는 혈장에서 HCV RNA가 검출되지 않은 SVR12 또는 SVR24도 민감성 HCV RNA 분석을 사용할 수 없을 때 대체 종료점으로 사용할 수 있다(B1).

한편 진행성 섬유화증(METAVIR 점수 F3) 및 간경변증 환자에서 간암에 대한 감시는 시행할 것을 강조했다. SVR이 감소되도 완전히 사라지는 것이 아니기 때문에 간암 위험이 있기 때문이다(A1).

치료대상 환자

신규 또는 만성 C형간염에 감염된 초치료 및 치료경험 환자에서 지체없이 치료를 시행해야 한다(A1). 단 △섬유화증이나 대상성 및 비대상성 간경변증(METAVIR 점수 F2, F3, F4) △임상적으로 유의한 간외 증상(HCV 관련 혼합형 한랭글로불린혈증과 연관된 증상성 혈관염, C형간염 바이러스 면역 복잡성 신장병증, 비호지킨 β세포 림프종) △간이식 후 C형간염 바이러스 재발 △동반질환(간 외 고형장기 질환 또는 줄기세포 이식, B형간염 바이러스 및 HIV 동반감염, 당뇨병)으로 인한 간질환의 급속 진행 등이다(A1). 단 간 외 동반질환으로 인해 여명이 제한된 환자에게 일반적으로 치료를 권고하지 않는다(B2).

치료 금기사항

현재 DAA 기반 치료전략에 금기사항은 많지 않다(A1). 단 사이토크롬 P450/P-gp 유도 제제(카르바마제핀, 페인토인, 페노바르비탈)는 HCV DAA 약효를 유의하게 감소시킬 수 있기 때문에 모든 HCV DAA 전략에 금기사항이다(A1). 또 비대상성 간경변증 병력이 있거나 동반하고 있는 환자에게 HCV 프로테아제 억제제(그라조프레비르, 글레카프레비르, 복실라프레비르 등)은 금기사항이다(A1).

치료 전 평가

간질환 진행에 영향을 줄 수 있는 동반질환은 평가해야 하고 적절한 조치를 취해야 한다(A1). 또 알코올 섭취, 물질남용에 대해서는 상담을 진행해야 한다(A1). HCV의 간 외 징후 역시 파악해야 하고(A1) 신장기능(크레아티닌, eGFR)도 확인해야 한다(A1). 또 모든 환자들은 B형간염, HIV 감염, HAV 면역력에 대한 병력을 확인해야 한다(A1). 평가 후 면역이 없을 경우 백신접종을 제안해야 한다(A1).

치료 전 간질환 중증도(A1), 간경변증(A1), 진행성 섬유화증 환자에서의 간암 위험(B1), 섬유화증 단계(A1), 다른 병인 확인을 위한 간 생검 상태(A1) 등도 함께 확인하도록 했다.

유전자형

소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르는 유전자형과 하위분류에 상관없이 사용할 수 있다(A1). 하지만 맞춤치료를 통한 혜택을 확인하기 위해 유전자형 및 하위분류 확인은 유용하다(A1). 또 이민 환자 경우에도 치료 실패 및 내성발현을 피하기 위해 유전자형 및 하위분류 확인이 도움이 된다(B1).

초치료 전 HCV 내성검사를 사전에 하는 것은 권고하지 않는다(A1). 단 지역에 따라 치료 전 내성검사를 기반으로 치료전략을 최적화하는 것은 가능하다(B2).

약물간 상호작용 : 항레트로바이러스제

가이드라인에서는 C형간염 바이러스에 사용하는 DAA와 항레트로바이러스제(NRTIs, NNRTIs, 프로테아제 억제제, 에틸/인테그라제 억제제)와의 상호작용에 대해서도 정리했다. 소포스부비르는 다른 전략과 금기사항이 없었지만, 소포스부비르/벨파타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 그라조프레비르/엘바스비르는 도라비린, 릴피비린을 제외한 NNRTI와 병용금지였고, 소포스부비르, 소포스부비르/벨파타스비르를 제외한 전략들은 대부분 프로테아제 억제제와 금기를 보였다. 에틸/인테그라제 억제제는 대부분 DAA와 상호작용이 없었지만, 일부 약물은 그라조프레비르/엘바스비르와 병용이 금기인 것으로 나타났다.

약물간 상호작용 : 중추신경약물/지질저하제

글레카프레비르/피브렌타스비르, 그라조프레비르/엘바스비르는 펜타닐, 감마-하이드록시부트레이트, 옥시코돈과 잠재적 상호작용이 있는 것으로 나타났다. 그 이외의 약물은 상호작용 위험이 없었다.

중추신경계 약물과 평가했을 때는 항정신병약물과 잠재적 약물 간 상호작용을 보였다. 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르는 팔리페리돈과, 글레카프레비르/피브렌타스비르는 아리피프라졸, 클로자핀, 팔리페리돈, 퀘티아핀과, 그라조프레비르/엘바스비르는 아리피프라졸, 퀘티아핀과 잠재적 상호작용을 보였다. 지질저하제와는 다수 상호작용 위험을 보였다. 소포스부비르만 상호작용 위험없이 사용할 수 있는 약물로 나타났다.

약물간 상호작용 : 심혈관계 약물

소포스부비르, 그라조프레비르/엘바스비르는 대부분의 항부정맥제, 베타차단제, 칼슘길항제, 항고혈압제, 항심부전 약물과 상호작용 위험이 없었지만, 소포스부비르는 아미오다론과 병용 금지, 그라조프레비르/엘바스비르는 잠재적 상호작용이 있는 것으로 나타났다. 소포스부비르 포함 전략인 소포스부비르/벨파타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르와도 병용금기였고, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 그라조프레비르/엘바스비르와도 잠재적 상호작용이 있는 것으로 나타났다. 이외 소포스부비르/벨파타스비르는 디곡신, 카르베딜롤, 딜티아젬과, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르는 디곡신, 카르베딜롤, 딜티아젬, 에날라프릴과 잠재적 상호작용이 있는 것으로 나타났다.

항혈소판제와의 상호작용을 평가했을 때는 대부분 전략과 상호작용이 있었다. 소포스부비르는 와파린과의 잠재적 상호작용을 제외하면 클로피도그렐, 다비가트란, 티카그렐러, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반과 상호작용 위험이 없었고, 반대로 클로피도그렐은 DAA와 상호작용이 없었다. 이외 대부분 잠재적 상호작용 위험이 있는 가운데 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르는 다비가트란, 에독사반과 병용금기였고, 글레카프레비르/피브렌타스비르는 다비가트란과 병용금기로 나타났다.

약물 간 상호작용 : 면역억제제 및 항경련제

면역억제제와의 상호작용 위험을 평가한 결과 사이클로스포린은 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 그라조프레비르/엘바스비르와 병용금기였고 글레카그레비르/피브렌타스비르와 잠재적 상호작용 위험이 있었다. 이외 시롤리무스, 타크롤리무스는 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 그라조프레비르/엘바스비스와 잠재적 위험이 있었다.

항경련제의 경우 카르바마제핀, 옥시카르바마제핀, 페노바르비탈, 페인토인, 프리미돈은 모든 DAA 전략과 병용금기였다. 에슬리카르바제핀은 소포스부비르를 제외한 다른 약물과 병용금기였다. 한편 EASL에서 평가한 항경련제는 카르바마제핀, 클로나제팜, 에슬리카르바제핀, 에소수시마이드, 가바펜틴, 라코사마이드, 라모트리진, 레베티라세탐, 로라제팜, 옥시카르바제핀, 페노바르비탈, 페인토인, 프리미돈, 토피라메이트, 발프로에이트, 조니사마이드였다.

유전자형별 치료전략

가이드라인에서는 유전자형, 간경병증, 치료병력에 따른 치료전략을 제시하고 있다. 그 중 유전자형과 하위분류에 무관하게 사용할 수 있는 전략으로는 소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르를 꼽았다. 소포스부비르/벨파타스비르는 12주 사용하고, 글레카프레비르/피브렌타스비르는 간경변증이 없거나, 간경변증이 있는 초치료 환자에서는 8주, 치료경험이 있을 경우에는 12주 투여하도록 했다.

유전자형별로 분류했을 때 유전자형 1b형에는 그라조프레비르/엘바스비르 12주 전략을, 유전자형 3형에서는 대상성 간경변증이 있을 때 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 12주 전략을 시행할 수 있다. 또 유전자형 3형 대상성 간경변증 환자 중 치료경험이 있는 환자에서는 글레카프레비르/피브렌타스비르 16주 전략도 고려하도록 했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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#유럽간학회#EASL#C형간염#가이드라인#약물간 상호작용

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