성균관의대 박철영 교수(강북삼성병원 내분비내과)

당뇨병 관리에서는 적정 범위의 혈당조절이 핵심이 된다. 고혈당으로 인한 합병증만큼 저혈당으로 인한 위험도 크기 때문이다. 이런 측면에서 연속혈당측정(CGM)의 임상적 중요성이 부각되고 있다. 올해 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서도 CGM이 최근 수년 간 혈당평가의 대체 전략으로 부각돼 왔고, 당뇨병 관리 현황을 빠르게 개선시켜왔다는 점을 강조했다. CGM의 임상적 위상이 높아진 기반에는 기술발전이 있다. 성균관의대 박철영 교수(강북삼성병원 내분비내과)은 “최근 CGM은 더 정확해지고, 더 간편해지고, 더 오랜기간 측정이 가능해졌다”고 설명했다. “치료전략에 고려할 수 있는 근거로 적용할 수 있는 수준까지 도달했다”는 평이다. 박 교수에게 임상현장에서 CGM의 임상적 역할에 대해 들었다.
 

Q. CGM이 임상적으로 부각되는 배경을 정리한다면?

당뇨병 환자에게는 식사 및 운동을 포함한 생활습관개선, 약물요법을 적용하고 있다. 현재까지는 변화무쌍한 혈당의 변화를 고려하지 못하기 때문에 어느 시점의 혈당을 사용하고 대략적인 평균혈당과 상관성이 높은 지표를 사용하고 있다. 공복혈당, 식후2시간혈당, 당화혈색소(A1C)가 여기에 해당된다. 자가혈당평가(SMBG)를 시행할 수 있지만, 이는 인슐린 다회요법을 적용하고 있는 환자에게 주로 권고되고 있다.

문제는 환자의 혈당은 시간에 따라 변하고, 식사, 운동, 스트레스 등 여러가지 인자에 영향을 받는다는 점이다. 다양한 원인에 따라 변화하는 혈당을 예측하기는 힘들고, 환자별로 혈당변화 경향도 다르다.

예를 들면 공복혈당이 높은 환자의 경우 새벽부터 오전까지 지속적으로 높은 환자와 새벽에는 잠시 감소했다가 다시 증가한 환자는 극명하게 다르다. 이 두가지 경우에 똑같이 공복혈당을 낮추는 치료를 한다면 적절한 치료가 이루어지기 어렵다.

이처럼 환자별로 맞춤 치료전략을 적용하기 위해 정확한 혈당정보가 요구돼 왔고, 이런 필요성에 대응하는 측면에서 CGM이 발전해 왔다고 볼 수 있다.

Q. 현재 CGM의 임상적 위치를 설명한다면?

CGM이 등장한지도 10여년이 되어간다. 더 정확해졌고, 간편해졌으며, 오랜기간 측정할 수 있는 방향으로 비약적으로 발전해 왔다.

적용범위도 확대되고 있다. 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서는 제1형당뇨병 환자에서의 적용을 권고했고, 제2형당뇨병 환자에서도 인슐린 다회요법, 인슐린펌프, 기타 인슐린 요법(기저 ± 볼루스)을 사용하는 이들에게 적용하도록 했다. 인슐린을 사용하지 않는 제2형당뇨병에서 더 넓은 범위의 적용을 위한 추가적인 근거는 구축해가고 있는 단계다. CGM이 제2형당뇨병 환자의 혈당변동성을 파악하는데 도움이 된다는 점은 명확하지만, 임상적 혜택으로 이어진다는 근거는 아직 없는 상황이다.
 

Q. 일본당뇨병학회는 지난해 가이드라인에서 프리스타일 리브레에 대한 내용을 추가했다. CGM 기기 중 프리스타일 리브레가 가지고 있는 장점을 설명한다면?

일본당뇨병학회(JDS) 가이드라인은 프리스타일 리브레의 장점에 기인해 CGM 적용범위를 넓혀가는 방향을 보여주고 있다고 생각한다. 프리스타일 리브레는 다른 CGM 기기 대비 크가 작고 간편해서 환자가 직접 사용하기가 편리하다. 또 팔에 장착하기 때문에 다른 CGM 대비 피부 알레르기 발생 위험도 비교적 낮은 편이다. ADA는 이번 가이드라인에서 CGM 사용 시 피부 부작용도 CGM의 성공적인 사용에 영향을 미친다고 언급하고 있다.

무엇보다 프리스타일 리브레는 14일까지 연속적으로 혈당측정이 가능하다는 점에서 혜택이 크다. 초창기 CGM은 3일간 사용이 가능했고 최초 1일은 부정확해  중간 1일 데이터를 분석에 주로 사용한 것과 비교하면 14일간 연속 혈당을 사용할 수 있다는 것은 놀라운 발전이다. 이로 인해 장기간 혈당 패턴을 확인할 수 있게 됐고 비용 측면에서도 환자의 부담을 덜어줬다. 그러나 아직까지 실제 혈당측정값과는 오차가 있고, 사람마다 편차가 있어 혈당수치에 대한 절대값보다 정확하게 확인할 수 있는 혈당 감소속도·패턴에 집중하고 혈당감소 속도에 대한 알람기능 등을 활용하는 방향이 좋다고 본다.

Q. CGM 사용 시 주의를 기울여야 하는 부분이 있다면?

가장 중요한 부분은 CGM  적용을 위한 견고하고 강력한 교육 및 지원 프로그램이 필요하다는 것이다. 환자가 식사, 운동 등 생활정보를 자세하게 입력할수록 더 정확한 혈당패턴을 확인할 수 있고, 혈당패턴에 대한 정보가 많을수록 궁극적으로 환자의 행동 변화를 이끌어낼 수 있다. 이를 감안해 프리스타일 리브레의 경우 최소 8시간에 1회 스캔이 권고되고 있지만, 실제 환자의 교육 측면에서는 식사, 운동, 수면 전후 등 정확한 시점을 지정해 더 높은 빈도로 혈당을 확인하도록 하고 있다. 여기에 더해 제대로 된 방법으로 CGM을 사용하는 환자들의 자료가 축적돼야 차후 적응증 확대를 위한 근거로도 활용할 수 있다.

의료진 측면에서도 환자 데이터에 대한 해석과 치료전략에의 반영, 추적관찰 전략에 대한 훈련이 필요하다. 특히 ADA는 기존 맹검용(blinded) CGM을 전문가용(professional) CGM으로 용어를 전환, 병원에서 의료진만 확인하는 CGM에 무게를 뒀다. 또 COVID-19 관련 환자의 접촉을 최소화하며 혈당을 모니터링할 수 있는 CGM의 사용을 COVID-19 감염 환자 관련 내용에서 권고하기도 했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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