환자특성 부합 약제선택

약물치료 알고리듬은 큰 틀에서는 예년과 같은 모양새로, 약제선택의 가장 중요한 기준은 환자 및 약제의 특성이다. 환자의 임상특성, 즉 △ASCVD 또는 심부전이나 신장질환을 동반했느냐 △저혈당증 위험은 어느 정도인지 △체중이 치료의 중요한 변수로 등장하는지 △약물치료에 소요되는 비용은 어느 정도인지 등으로 환자특성을 구분하고 이에 적절히 대응할 수 있는 혈당강하제를 선택하도록 했다.

ASCVD·심부전·신장질환

특히 이번 가이드라인의 알고리듬에서는 약물치료 2차선택과 관련해 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·심부전(HF)·만성신장질환(CKD) 고위험 또는 병력 여부를 최우선 기준으로 삼았다는 것이 특징이다. 메트포르민 1차치료에도 불구하고 혈당조절이 여의치 않을 경우 병용할 2차약물을 선택해야 하는데, 이 과정에서 ASCVD·심부전·만성신장질환 고위험군 또는 병력자일 경우 이들 질환의 위험감소 혜택을 입증받은 SGLT-2억제제나 GLP-1수용체작용제를 우선 선택하도록 안내한 것이다.

1차치료

생활요법과 함께 1차로 선택되는 단독 약물요법은 메트포르민이 여전히 부동의 위치를 고수하고 있다. 메트포르민은 금기사항이 없는 한 제2형당뇨병 진단과 동시에 치료를 시작해야 하는 약물로 명시됐다.

ADA는 “메트포르민이 유효성과 안전성 면에서 장기적인 근거를 갖고 있으며, 저비용에 심혈관사건과 사망위험을 낮출 수도 있다”며 최적 1차선택으로서의 역할을 지지했다. 특히 혈당조절 효과를 기본으로 비용, 안전성, 심혈관 혜택 측면에서 좋은 점수를 받았다.

2차치료

메트포르민 치료에도 불구하고 당화혈색소(A1C)가 목표치를 웃도는 경우에는 2차선택으로 병용제를 선택할 수 있도록 했는데, 여기서부터 환자의 임상특성과 약제특성이 주요 선택기준으로 작용한다.

ADA는 우선적으로 혈당강하제의 선택에 있어 환자 중심의 접근법을 적용하도록 강조, △환자의 동반질환(ASCVD, HF, CKD) △저혈당증 위험 △체중증가 위험 △부작용 위험 △비용 △환자 선호도 등을 기준으로 삼도록 했다.

먼저 올해 가이드라인에서는 ASCVD·심부전·신장질환 고위험군 또는 병력자 여부를 먼저 파악해 이에 해당하는 경우 각각의 동반질환과 관련해 혜택이 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제를 선택하도록 한 것이 특징이다. ADA는 이와 관련해 “ASCVD 병력자 또는 고위험군, 신장질환이나 심부전 병력자인 제2형당뇨병 환자에게 심혈관질환 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다.

저혈당증·체중·비용

ASCVD 또는 심부전, 신장질환이 없는 환자의 경우에는 저혈당증과 체중증가 위험 그리고 비용 등이 약제선택 시 고려사항으로 제시됐다. 예를 들어 저혈당증 위험을 최소화시킬 필요가 우선되는 환자에게는 DPP-4억제제, GLP-1수용체작용제, SGLT-2억제제, 티아졸리딘디온계(TZD) 등이 2차선택으로 권고됐다.

또한 체중증가를 최소화시키거나 체중감소를 유도해야 하는 환자의 경우에는 체중감소 효과가 우수한 GLP-1수용체작용제 또는 SGLT-2억제제가 병용선택으로 이름을 올렸다. 비용이 주된 이슈로 작용하는 경우에는 설폰요소제(SU)와 티아졸리딘디온계가 주된 2차선택으로 자리를 잡았다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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