당화혈색소

먼저 혈당치료를 위해서는 조절 정도를 파악할 수 있는 마커(marker)가 있어야 한다. ADA는 특정 시간대의 혈당량을 알려주는 식후혈당이나 공복혈당보다는 3개월간의 평균치를 나타내는 당화혈색소(A1C)에 좀 더 무게를 두고 있다. 혈당조절에 있어 A1C가 주된 기준으로 자리하고 있다는 것이다. 때문에 대부분의 가이드라인에서 A1C 검사를 정기적으로 시행하도록 주문하고 있다.

ADA는 이번 가이드라인에서도 A1C의 중요성을 강조하며 정기적인 혈당검사를 주문하고 있다. 학회는 “치료 시 목표혈당에 도달했고 안정적인 혈당조절이 유지되는 환자의 경우 적어도 1년에 두 번의 A1C 또는 다른 혈당검사를 실시한다”고 권고했다. 또한 최근 치료를 변경했거나 목표혈당에 도달하지 못하는 경우 연중 분기마다 혈당량을 검사하도록 당부했다.

목표혈당

ADA는 당뇨병의 다양한 유병특성에 근거해, 혈당조절에 있어 하나의 특정한 수치만을 일방적으로 적용하는 획일적인 접근법 대신 혈당강하제의 부작용 위험(특히 저혈당증)과 환자의 연령·건강상태 및 여러 특성을 고려해 위험 대비 혜택을 극대화할 수 있는 개별화 전략을 강조해 왔다. 따라서 목표혈당을 설정하는데 있어서도 환자의 임상특성에 따라 다양한 수치를 적용할 수 있도록 유동적 치료를 허락하고 있다.

7%를 기점으로

다만 기준점이 없는 것은 아니다. ADA는 A1C 7%를 혈당조절 목표치의 기준으로 제시하고 있다. 7% 미만으로 조절하는 것이 가장 타당하다는 것. 이에 따라 이번 가이드라인에서도 “비임신 성인에서 A1C 7% 미만으로 혈당을 조절하는 것이 적절하다”는 입장을 유지했다.

더 낮게 또는 더 높게

그렇다고 7% 미만이 절대적인 규범은 아니다. ADA는 목표혈당 설정에도 환자 맞춤형 접근법을 적용하고 있어, 환자의 특성에 따라 7%를 기준으로 강·약의 변화가 가능하다. 모든 당뇨병 환자에게 일괄적으로 7% 미만을 적용하도록 강요하지 않는다는 것이다. 특정 지점을 하나의 잣대로 삼아 환자와 질환양상에 따라 보다 강하게 또는 덜 엄격하게 혈당을 조절할 수 있도록 했다.

ADA는 혈당조절 목표치와 관련해 “저혈당증을 비롯해 여타 부작용 위험 없이 치료가 가능한 일부 선택적 환자군에게는 보다 엄격한 A1C 목표치를 적용, 7% 미만보다 엄격한 조절도 수용 가능하다”고 밝혔다. 보다 엄격한 치료에 적합한 환자군은 △짧은 당뇨병 이환기간 △장기간 기대수명 △심혈관질환 무병력자 △생활요법 또는 메트포르민으로만 치료받는 제2형당뇨병 환자 등을 포함한다.

또 보다 강력한 혈당조절과 달리 “△중증 저혈당증 병력 △제한된 기대수명 △미세혈관·대혈관합병증 진행 △광범위한 동반질환 △혈당조절이 어려운 장기간 이환 환자 등에게는 완화된 A1C 목표치로 8% 미만조절을 적용할 수도 있다”며 환자특성에 따른 맞춤형 접근법을 제시했다.

저혈당증

한편 ADA는 혈당조절과 관련해 “저혈당증이 제1·2형당뇨병 환자의 혈당관리에 있어 주된 제한요인”이라며 저혈당증의 위험성을 강조하고 있다. 이 저혈당증 위험을 극복하기 위해 부작용 위험의 중증도 기준을 제시한 것도 ADA 가이드라인의 특징이다. 당뇨병 치료에 있어 저혈당증 위험을 최대한 낮춘 상태에서 혈당조절을 이뤄내기 위함이다.

ADA는 저혈당증이 제1·2형당뇨병 치료의 주요 제한요인이라는 점을 강조하며, 저혈당증 위험이 높은 환자들에게 내원 시 증상경험 여부(증상 혹은 무증상 저혈당)를 문진하고 저혈당증 예방법 및 치료법에 대해 교육하도록 주문했다. 저혈당증에 명확하게 대처하기 위한 전략의 일환으로 중증도 분류기준도 제시했다.

중증도는 3단계로 분류했다. 1단계(Level 1)는 혈당이 70mg/dL 미만이면서 54mg/dL 이상인 상태로, 속효성 탄수화물 치료 또는 혈당강하제 용량조절이 필요할 정도로 낮은 수준이다. 또한 혈당이 70mg/dL 미만인 경우에는 어떠한 형태든 포도당을 함유하고 있는 탄수화물 섭취를 통해 포도당(15~20g가량)을 주입하도록 권고했다.

2단계(Level 2)는 혈당 54mg/dL 미만, 3단계(Level)는 혈당수치에 관계없이 타인의 조력이 필요할 정도로 중증의 육체·인지장애 발생한 경우로 규정했다. 2 또는 3단계 저혈당증 위험이 높은 경우에는 글루카곤의 투여가 권장되기도 했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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