전문

고혈압에 대한 약물치료는 많은 대규모 임상 연구들에서 이미 입증돼 있으며 수십만명의 환자에서 수축기혈압 10mmHg 또는 이완기혈압 5mmHg 감소는 중요한 심혈관사건을 20% 감소시켰으며, 모든 원인 사망률은 10~15%, 뇌졸중은 35%, 관상동맥사건은 20% 그리고 심부전 사건은 40% 감소시켰다. 이러한 상대적 위험 감소효과는 기저혈압상태, 심혈관계 위험정도, 당뇨병은 및 신장질환과 같은 동반질환, 나이, 성별 및 인종에 상관없이 일관적으로 확인됐다(그림 1).

가이드라인에 따르면 대부분 환자들의 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 병용요법을 필요로 한다. 초기 병용요법은 단독치료보다 더 효과적으로 혈압을 강하시키며, 실제로 저용량 병용요법임에도 최대용량 단독요법보다 종종 더 효과적이다. 더구나 혈관확장, 이뇨 등을 포함한 RAS 억제 등 여러 가지 기전들을 목표로 약제를 조합하게 되면 초기에 치료에 대한 다양한 혈압 반응을 감소시킬 수 있고, 단독약제의 증량에서 보다 좀 더 강력한 용량 대비 반응을 제공하게 된다.

최근 대한고혈압학회를 포함한 여러 가이드라인들에 따르면 혈압이 160/100mmHg 이상인 경우 대부분 고위험군에 해당하므로 처음부터 2제 병용요법을 권장한다. 또한 2018년 국민건강보험 빅데이터에 의하면 우리나라 고혈압환자 59.3%에서 서로 다른 2가지 이상의 항고혈압제를 복용하는 것으로 나타났으며, 초기 고혈압부터 병용요법을 권장하고 있다. 하지만 각 환자의 고혈압 정도, 표적장기 손상 및 동반질환 여부를 고려해 판단해야 한다. 여기서는 특히 조기 병용치료가 필요한 환자군과 병용치료 약제 선택에 대해 알아보고자 한다.

1. 고혈압 전단계 환자

혈압이 130~139/80~89mmHg로 고혈압전단계나 당뇨병, 임상적 심뇌혈관질환 및 만성콩팥병을 동반하고 있는 경우 고위험군에 해당되며(표 1), 목표혈압 130/80mmHg인 질환별 권장되는 약제들을 소량 병용을 고려해 볼 수 있겠다(그림 2, 표 2).

2. 1기 고혈압 환자

표적장기 손상이 없는 1기 고혈압(140~159/90~99mmHg, 저 또는 중등도 위험군)은 단일제로 시작하고 2~3개월 후 목표혈압 이하로 조절이 안되면 약제의 용량을 올리거나 약제를 추가하는 병용요법을 고려한다(그림 2). 하지만 혈압이 160/100mmHg 미만이어도 심혈관계 위험인자가 3개 이상, 당뇨병 및 무증상 장기손상(무증상 뇌경색, 좌심실비대, 알부민뇨 등)이 동반돼 있는 경우 고위험군에 해당되며 목표혈압 130/80mmHg인 질환별 권장되는 약제들을 병용할 것을 권장한다(그림 2, 표 2).

3. 2기 고혈압 환자

혈압이 160/100mmHg 이상인 경우 거의 대부분 고위험군에 해당이 되어 초기 치료로 서로 다른 약제의 병용요법이 권장된다(그림 3, 표 2).

4. 당뇨병, 심뇌혈관질환 및 만성콩팥병이 동반돼 있는 경우

좌심실비대 등 무증상 장기손상을 동반한 당뇨병은 고위험군에 해당하므로 고혈압 정도와 무관하게 2제 이상 병용요법(용량은 소량일 수 있음)을 고려하게 된다. 임상적 심뇌혈관질환 및 만성콩팥병이 동반되어 있는 경우도 고위험군에 해당되므로 고혈압 정도와 무관하게 2제 이상 병용요법으로 목표혈압 130/80mmHg에 도달할 수 있도록 한다. 표 2에는 대한고혈압학회에서 권장하는 질환별 항고혈압약제가 나열되어 있다.

5. 권장되는 약제 간 병용요법

레닌-안지오텐신계(RAS)억제제, 칼슘차단제, 이뇨제 중에서 두 가지 약물의 병용이 우선적으로 권장되며 베타차단제와 다른 기전 약제와의 병용도 가능하나, 혈압강하 측면에서는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)/베타차단제 병용요법은 권고되지 않는다(그림 4).

베타차단제와 이뇨제의 병용요법은 혈관질환을 유의하게 감소시켜주나 인슐린 저항성의 증가로 인한 이상지질혈증과 당뇨병의 위험이 증가되고 타 병용요법에 비해 뇌졸중의 예방효과가 열등해 이상적인 병용요법으로는 권고되지 않는다. 이뇨제가 포함 안된 다른 적절한 복합요법을 투여했음에도 혈압이 조절이 되지 않을 경우에는 티아지드계 이뇨제를 추가하는 것을 고려한다.

저용량 히드로클로로티아지드(hydrochlorothiazide)로 혈압조절이 안되는 경우는 용량을 증량하거나 보다 혈압 강하 효과가 강하면서 반감기가 긴 클로르탈리돈(chlorthalidone)이나 인다파미드(indapamide)의 사용을 고려해 볼 수 있다. 2제요법을 사용함에도 목표혈압 이하로 조절이 되지 않는다면 금기가 있지 않은 이상 티아지드계 이뇨제를 포함한 3제요법의 사용을 고려한다.

맺음말

항고혈압약제 복용은 단순히 혈압 수치를 강하시키는 목적뿐만 아니라 고혈압에 의한 표적장기 손상 그리고 심혈관질환과 합병증을 치료하기 위함이다. 따라서 그 위험도를 평가해 조기에 적절한 항고혈압약제 병용요법을 받는다면 환자의 예후를 향상시킬 수 있다. 또한 2제 이상의 병용요법을 시행할 경우 순응도를 고려해 단일 복합제(single pill combination or fixed dose combination)를 권장한다. 과거 연구들에 따르면 항고혈압제의 순응도를 증가시키는 노력은 고혈압의 치료율을 향상시킬 뿐만 아니라 심뇌혈관질환의 발생률을 감소시켰다. 따라서 전체 심뇌혈관질환의 위험도 및 발생률을 감소시키기 위해서 조기 병용치료 및 지속적인 약물복용은 매우 중요하다고 하겠다.

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