만성질환-골다공증 발생기전

만성질환에서 발생하는 골다공증의 공통적인 발생기전은 만성 염증, 산화 스트레스로 생각되고 있다. 또한 만성질환에서 발생한 골절은 골밀도의 감소보다도 골질의 악화에 의한 골강도 감소의 영향을 더 크게 받는 것으로 생각되고 있다. 따라서 만성질환 환자에서 골다공증 골절의 위험도를 평가할 때에는 골밀도 검사 외에 골질의 평가가 도움이 되며, 약물 치료를 결정할 때에도 단순히 골밀도 결과를 기준으로 하는 것이 아니라 여러 임상적 위험 인자들을 고려해야한다. 대표적으로 골다공증의 발생이 증가하는 만성질환으로는 당뇨병, 만성 신질환, 만성폐쇄성폐질환 등이 있다.

당뇨병과 골다공증

제1형당뇨병 환자에서 골절 발생의 위험도가 증가하는 것은 이전부터 잘 알려져 있다. 이후 제2형당뇨병 환자에서 역시 골절 발생의 위험도가 증가하는 것이 알려졌으며(1.2배), 고관절 골절은 남자에서 2.8배, 여자에서 2.1배까지 증가한다. 또한 골다공증 골절이 있는 제2형당뇨병 환자는 사망률이 증가한다.

제2형당뇨병 환자에서 골절의 증가는 골밀도 감소보다는 골질의 악화에 의한 것으로 생각되며, 제2형당뇨병 환자의 골밀도는 오히려 정상 소견을 보이거나 증가하는 경우가 있다. 따라서 제2형당뇨병 환자에서 골다공증 골절의 위험도를 평가할 때에는 골밀도 검사에만 의존하는 것이 정확한 평가를 어렵게 하기 때문에 trabecular bone score(TBS) 등 골질을 평가할 수 있는 검사가 도움이 된다. 임상적 위험 인자를 이용한 골절 예측 도구인 fracture risk assessment tool (FRAX)도 당뇨병 환자에서 골절 위험도를 예측할 수 있다고 알려져 있다.

당뇨병 환자는 고관절 골절의 위험이 높으므로 일반적인 골다공증 치료 원칙에 준해 치료하되 고관절 골절의 예방 효과가 있는 약제를 선택해 사용하는 것이 좋겠고 실제 당뇨병 환자를 대상으로 한 임상 연구에서는 alendronate, denosumab 등의 효과가 확인됐다. 그 밖에 골다공증이 있는 당뇨병 환자는 치료 약물 중 thiazolidinedione, SGLT2 inhibitor, insulin 등 골대사에 좋지 않은 영향을 미치는 것으로 알려진 약물의 사용을 피해야겠다.

만성 신질환과 골다공증

만성 신질환 환자에서 골절의 위험도가 증가하는 것은 잘 알려져 있는 사실이다. 사구체 여과율이 60ml/min/1.73㎡ 미만인 만성 신질환 환자에서 고관절 골절의 유병률은 5.2%로 정상인에 비해 위험도가 2.1배 높다. 만성 신질환 환자에서 골절 위험도의 증가는 골밀도 감소, 골질 악화 및 낙상 증가와 관련 있는 것으로 알려져 있으므로 골밀도 감소가 비교적 심하지 않더라도 골절의 위험도는 높을 수 있다는 것을 염두에 둬야 한다.

경증 만성 신질환에서 발생하는 골다공증은 이차성 부갑상선 기능 항진증에 의한 골교체율(bone turnover) 증가, cortical porosity 증가 및 고관절 골절 위험도 증가로 설명되고 있다. 그 밖에 영양 부족, 비타민 D 부족 및 미량 영양소 부족 등도 만성 신질환 환자에서 골다공증의 위험도 증가에 영향을 미친다.

만성 신질환 환자의 낮은 골밀도를 치료하기에 앞서 중요한 점은 adynamic bone disease와 같은 chronic kidney disease-mineral bone disorder(CKD-MBD) 상태가 아닌지 확인하는 것이며, 이 경우에는 흔히 사용하는 골다공증 치료제인 골흡수 억제제를 사용할 수 없다. 이를 평가하기 위해 골표지자를 측정할 수 있으며, 신기능에 영향을 받지 않는 bone-specific alkaline phosphatase(BAP), intact procollagen type 1 N-terminal propeptide(PINP), tartrate-resistant acid phosphatase 5b(TRAPCP-5b) 등이 도움이 된다.

Post-hoc 분석을 통해 경증에서 중등증 만성 신질환 환자에서 골절 예방 효과가 있는 것으로 알려진 골다공증 치료제로는 denosumb, alendronate, risedronate, teriparatide, raloxifene이 있다. 이 중에서도 denosumab은 신장 배설이 되지 않는 장점을 가지며 투약 전 비타민 D와 칼슘을 잘 보충하여 저칼슘혈증을 예방하는 것이 중요하다.

만성폐쇄성폐질환과 골다공증

이전 연구들을 통해 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)은 골다공증 및 골다공증 골절의 위험 인자임이 알려져 있다. 만성폐쇄성폐질환 환자에서 골절의 위험도는 1.5배 증가하며, 고관절 골절의 경우 남성 환자에서 1.3배, 여성 환자에서 1.2배 증가하는 것으로 보고된다. 특히, 만성폐쇄성폐질환 환자에서 척추 골절은 요추보다는 흉추에서 많이 발생하는데, 이는 환자들의 흉곽 운동을 제한해 폐기능을 더 악화시키는 결과를 초래할 수 있어 예방이 중요하다.

만성폐쇄성폐질환에서 골절 위험도의 증가는 골밀도 감소뿐만 아니라 골질의 악화가 영향을 미치는 것으로 알려져 있으며, 실제로 골밀도의 감소만으로는 이 환자들의 골절 증가가 모두 설명되지 못한다. 따라서 만성폐쇄성폐질환 환자들의 골절 위험도를 정확하게 예측하는 데에는 골질을 측정하는 것이 도움이 되며, 이전 연구를 통해 골 미세구조를 반영하는 TBS 감소가 골밀도와 무관하게 골절 발생과 연관 있다는 것이 발표된 바 있다.

일반적인 골다공증 위험 인자 외에 만성폐쇄성폐질환에 특이적인 임상적 위험 인자로는 흡연, 저체중, 근감소증, 비타민 D 결핍, 스테로이드 사용 등이 있다. 일반적으로 만성폐쇄성폐질환 자체를 치료하는 것은 골다공증 골절 위험도를 낮추는데 도움이 되는 것으로 생각되고 있다. 아직까지 만성 폐쇄성 폐질환과 관련된 골다공증의 치료 전략에 대해서는 권고안이 마련돼 있지 않기 때문에 일반적인 골다공증 치료 원칙에 따르되 비타민 D 보충에 특히 신경을 쓰는 것이 도움이 될 것으로 생각된다.

만성질환 동반 환자에서 골다공증 치료

만성질환 환자에서 발생하는 골다공증 골절은 골밀도의 감소뿐만 아니라 골질의 악화로 인한 골강도의 저하가 큰 원인이 된다. 따라서 만성질환 환자의 실제 골절 위험도는 골밀도 감소로 예측되는 것보다 더 높을 수 있으므로 만성질환 환자에서 TBS 등을 이용해 골질을 평가하는 것이 도움이 되겠다.

또한 약물 치료 여부를 결정할 때에 골다공증 골절이 있거나 골밀도가 골다공증 범위(T-score ≤-2.5)에 있는 경우 외에도 골밀도가 골감소증 범위(-2.5＜T-score＜-1.0)에 있으면서 FRAX로 예측한 10년내 골절 위험도가 높은 경우(주요 골다공증 골절 ≥20%, 고관절 골절 ≥3%) 치료 시작을 고려하는 등의 노력이 필요하겠다. 이를 위해서는 현재 우리나라 골다공증 치료제의 일반 보험 원칙에서 허용하는 범위가 넓어지는 것이 필요해 보인다.

아직 우리나라에서는 만성질환 환자에서 골다공증 치료에 대한 권고안은 마련되어 있지 않으며, 2020년도에 일본에서 제시한 권고안에서는 제2형당뇨병, 만성 신질환 및 만성폐쇄성폐질환이 있는 경우 골다공증 골절이 있거나 골밀도 검사상 골다공증 범위의 환자에서 치료를 시작하는 것 뿐만 아니라, 골감소증 범위에 있는 환자에서도 FRAX상 10년내 골절의 위험도가 높게 예측되는 경우 또는 만성 질환에 특이적인 위험 요소들(제2형당뇨병의 유병기간, 당화혈색소 7.5% 이상, 인슐린, thiazolidinedione 사용, eGFR＜60, COPD 등)이 있는 경우 약물치료를 권고하고 있다.

만성질환 환자에서 골다공증을 치료할 때 추가로 고려해야할 것은 기저질환을 잘 관리해야 한다는 것과 금연, 영양 상태 개선, 운동 요법 등을 병행해야 한다는 것이다. 또한 만성질환 환자들은 낙상 위험도가 높으므로 낙상을 예방하기 위한 노력이 필요하다. 마지막으로 다양한 만성질환을 동반하고 있는 환자에서 polypharmacy로 인한 순응도 저하를 해결할 수 있도록 적절한 골다공증 약물 요법을 선택하는 것이 필요하겠다.

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