배경

우리나라는 2025년이면 전체 인구에서 노인인구가 차지하는 비율이 20%를 넘어서는 초고령사회에 진입할 것으로 예상되고 있다. 이러한 초고령 사회에서 건강하고 행복한 노년 생활을 영위하기 위해서는 노인성 만성 질환에 대한 대책이 필수적이다. 그동안 국가적으로 고혈압과 당뇨병같은 대사성 만성질환에 대해서는 많은 지원과 대책 수립이 있었지만, 초고령화사회의 진입을 앞둔 현상태에서 골다공증에 대해서는 여전히 그 대책이나 지원이 부족한 실정이다. 게다가 초고령화 사회로 진입하는 2025년에는 고관절 골절과 척추 골절 모두 10년 사이에 1.5배 수준으로  증가할 것으로 예측되고 있는 상황이다.

골다공증 관리 권고사항

골다공증이 제대로 관리하지 않을 경우 척추나 고관절, 손목 부위에 골다공증 골절이 발생하게 된다. 노인에서 골절이 발생하게 되면 수술을 받아야할 뿐만 아니라 수술 이후에도 노인 환자에서 삶의 질 저하는 물론 높은 사망률과도 연관돼 향후 우리나라에 보건학적으로 큰 경제적 부담이 될 것으로 예상된다.

골다공증 치료의 가장 큰 목표는 당연히 골절 예방에 있다. 과거 이런 목표를 위해 세계보건기구(WHO)에서는 골밀도 수치를 이용해 골다공증을 진단하고 치료의 기준을 제시했다.

국제적으로 WHO에서 제시하는 골밀도 검사 T-score를 기준으로 -2.5 이하인 경우 골다공증으로 진단하고 치료를 권고했다. 우리나라에서도 그동안 골다공증 치료와 관련해 급여 기준이 지속적으로 개선되면서 2011년 이후부터는 골밀도 T-socre 가 -2.5 이하인 경우 골다공증 치료를 할 수 있게 됐다.

하지만 2008년도 이후에 선진국에서는 골밀도 수치뿐만 아니라 골절 발생 위험도를 평가해 골절 위험도가 높은 환자에 대해서는 골밀도 수치와 상관없이 골절 예방을 위해 골다공증을 치료할 것을 적극 권고하고 있다. 즉 T-score가 -2.5보다 높은 경우, 예를 들어 골감소증(T-score -1.0 이하, -2.5 초과)에도 골절의 위험이 높은 경우에는 적극적으로 골다공증을 치료할 것을 권고하고 있는 것이다.

국내 골다공증 관리 현황

하지만 현재 우리나라에서는 골감소증에 대해서 허가를 받은 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM) 및 일부 비스포스포네이트 제제 등이 있음에도 불구하고 T-score가 골감소증 범위인 경우에는 보험급여가 약물 사용을 허용하고 있지 않고 있다.

게다가 우리나라에서는 T-score -2.5 이하로 골다공증 치료를 시작한 이후에 T-score가 -2.5을 초과하게 될 경우에는 더 이상 급여 기준에 맞지 않아 약제를 사용할 수가 없는 상황이다.

2020년 미국임상내분비학회(AACE) 등 최신 국제 진료지침은 치료 중에 T-score가 -2.5을 초과하더라도 여전히 골다공증이 있는 것이므로 지속적으로 관리하고 약물을 사용할 것을 권고하고 있다.

하지만 현재 우리나라의 보험 급여 기준에 따르면 골다공증 치료를 하는 과정에서 T-score가 -2.5을 초과하는 경우에는 더이상 치료를 지속할 수 없게 되는 문제가 발생하는 것이다.

다른 노인성 만성질환인 고혈압이나 당뇨병의 경우 혈압이 정상화되거나 당화혈색소가 정상화되었다고 하여 약물 처방에 제한을 두지는 않는 것을 고려하면 골다공증의 경우에도 골절 예방이라는 가장 중요한 목표를 이루기 위해서는 T-score -2.5를 초과하더라도 고혈압이나 당뇨 같은 다른 만성 노인성 질환처럼 지속적으로 치료할 필요가 있다.

국내 보험급여기준

한편 우리나라의 보험급여 기준에서는 골다공증 약제의 사용 전략에 관해서 ‘골형성 촉진제’는 급여 기준상 최소 1년 이상 ‘골흡수 억제제’를 사용한 이후에야 골형성 촉진제를 사용할 수 있다. 이는 다른 국제적 가이드라인에서는 ‘초고위험군’에서 골형성 촉진제를 1차 약제로 사용할 것을 권고하는 것과 정반대의 내용으로 골흡수 억제제 이후 골형성 촉진제의 사용은 오히려 골밀도를 약화시키거나 향상된 골밀도를 유지하는데 효과적이지 않아서 국제적 가이드라인에서는 권고되지 않는 사용 방법이다.

즉 2020년 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(Endocrine Society) 등 최신 국제 진료지침에서는 초기치료로 골형성제를 먼저 사용해 뼈를 생성한 다음, 골흡수 억제제를 사용해 골밀도를 지속해서 유지하는 ‘순차 치료’를 통해 골절을 예방하도록 권고하고 있다.

현재 우리나라에서 골다공증 치료의 전략 측면에서 골다공증의 지속적인 치료와 효과적인 치료를 위해서는 지나치게 제한적이고 불합리한 보험급여 기준이 국제적인 가이드라인과 비슷하게 개선될 필요가 있다.

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