심부전 동반 당뇨병

대한당뇨병학회가 발표한 새로운 당뇨병 진료지침에서 주목을 끌었던 대목은 역시 약물치료, 특히 동반질환에 따른 혈당강하제의 선택이었다. 학회는 “약물치료 시 메트포르민을 우선 사용한다”며 전통적인 1차치료제 선택을 고수, 보수적 입장을 견지했다.

반면 동반질환에 따른 약물선택과 관련해서는 “심부전을 동반한 경우 심혈관 이익이 입증된 SGLT-2억제제 치료를 우선 고려한다”며 새로운 근거를 적용, 진보적인 태도를 취했다. 진료지침의 동반질환에 따른 약물치료 알고리듬을 보면, 심부전(HFrEF)이 동반된 상태에서 당화혈색소(A1C)가 7.5% 이하인 경우 SGLT-2억제제를 메트포르민보다 먼저 선택할 수도 있는 것으로 해석된다. 이와 같은 권고안과 알고리듬은 EMPEROR-Reduced 등의 심부전 관련 임상연구를 반영한 결과다.

당뇨병 무관 심부전 치료

한편 SGLT-2억제제는 심부전을 동반한 당뇨병 환자의 혈당강하치료제 뿐 아니라 당뇨병 유무에 관계없이 심부전을 치료할 수 있는 약제로 적응증을 확대해가고 있다.

올해 초 미국심장학회(ACC)의 심부전 치료 전문가합의문(2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment)에서는 SGLT-2억제제가 심부전 치료에 사용할 수 있는 약제로 처음 이름을 올렸다.

심부전 적응증 승인

ACC 전문가위원회는 심부전 치료에 SGLT-2억제제를 권고한 근거로 EMPEROR-Reduced 연구 등을 꼽았다. 이들 연구에서 SGLT-2억제제가 당뇨병 유무에 관계없이 심혈관 원인 사망과 심부전 입원율 감소효과를 입증받았다는 것이다.

특히 엠파글리플로진은 EMPEROR-Reduced 연구결과에 근거해 최근 유럽에서 심부전(HFrEF) 치료에 사용할 수 있도록 적응증 확대를 승인받은 바 있다.

EMPEROR-Reduced

앞서 살펴본 바와 같이 SGLT-2억제제가 △심부전 동반 당뇨병의 치료 △당뇨병 유무 관계없이 심부전 치료 등에 권고되거나 적응증을 승인받을 수 있었던 데는 엠파글리플로진의 심혈관·심장질환 임상혜택을 검증한 EMPEROR-Reduced 연구가 주된 근거로 자리하고 있다.

당뇨병 환자를 대상으로 한 EMPA-REG OUTCOME 연구에서 심부전 입원위험이 35% 유의하게 감소한 것으로 관찰된 바 있다. 하지만 더 범위를 넓혀 당뇨병의 유무와 관계없이 심부전 환자를 대상으로 아웃컴 상대위험도 감소혜택을 규명한 것은 EMPEROR-Reduced 연구가 대표적이다.

엠파글리플로진

EMPEROR-Reduced 연구에서는 제2형당뇨병 동반하거나 그렇지 않은 심부전(HFrEF) 환자를 대규모로 모집했다. 총 3730명의 환자들은 엠파글리플로진 10mg 1일 1회 복용군(엠파글리플로진군, 1863명) 또는 위약군(1867명)에 1:1 무작위 분류됐다.

치료·관찰결과, 심혈관 사망 또는 심부전 입원위험은 엠파글리플로진군 19.4%, 위약군 24.7%로 엠파글리플로진군의 상대위험도가 25% 유의하게 낮았다(HR 0.75, P＜0.001). 또한 2차종료점으로 심부전으로 인한 전체 입원(처음 또는 재입원)을 평가한 결과, 엠파글리플로진군의 상대위험도가 위약군과 비교해 30% 낮았으며 이는 통계적으로 유의한 차이였다.

이 같은 결과는 등록 당시 제2형당뇨병 동반 여부와 관계없이 동일하게 나타났다. 위약군 대비 엠파글리플로진군의 1차종료점 발생위험은 제2형당뇨병 동반 환자군에서 28%(HR 0.72, 95% CI 0.60-0.87), 당뇨병을 동반하지 않은 환자군에서는 22%(HR 0.78, 95% CI 0.64-0.97) 유의하게 낮았다.

한편 EMPEROR-Reduced 연구결과 발표 이후 진행된 사후분석에서는 엠파글리플로진의 심부전 관련 임상혜택이 베이스라인의 체액과부하(volume overload) 여부와 관계없이 일관되게 발휘되는 것으로 보고됐다. 체액과부하를 기준으로 EMPEROR-Reduced 연구의 1차종료점 상대위험도를 비교·관찰한 결과 체액과부하 환자그룹(recent volime overload)에서 19% 감소(P＜0.035), 체액과부하 무경험 환자그룹(no recent volume overload)은 29% 감소(P＜0.0004)를 나타내 두 환자그룹 모두 위약군과 유의한 차이를 보였다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>