| 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 2021년 가이드라인에서는 만성폐쇄성폐질환(COPD) 관리전략에 대한 내용은 2018~2020년의 변화된 내용을 그대로 수용했다. 올해 가이드라인에서는 동료연구자 검토연구(peer-review study) 244건만 추가됐다. 이에 COPD의 정의, COPD 환자에서 흡입용 코르티코스테로이드(ICS) 사용, COPD 관리전략에서 진단/평가/검토, 감별질환, 순환형 관리전략 등 그간 업데이트된 내용이 그대로 강조했다. |
정의
정의 관련 내용에서는 만성폐쇄성폐질환(COPD)이 일반적으로 예방 가능하고 치료가능하다는 점과 지속적인 호흡기 증상과 기류제한이 특징으로 나타난다고 정리했다. 호흡기 증상과 기류제한은 기도 및 폐포가 유의한 유해 인자나 가스에 노출되서 발생하고, 대표적인 호흡기 증상으로는 호흡곤란, 기침, 객담생성을 꼽았다. 그리고 이 증상들은 환자들이 쉽게 간과할 수 있다는 점도 언급했다.
COPD의 주요 위험인자는 흡연이지만, 바이오연료 노출, 공기오염 등 다른 환경적 노출도 COPD 발생 위험에 영향을 미친다는 점도 강조했고, 위험인자 노출과 별도로 환자의 유전적 비정상성, 폐 성장, 고령 등 환자의 인자도 COPD 발생에 영향을 미칠 수 있다는 점도 적시했다.
기류제한과 임상적 증상으로 이어지는 COPD 병인학
COPD의 발생 원인으로는 흡연 및 공기오염 물질, 환자 관련 인자를 제시했고, 병인학에 대해서는 폐성장 장애, 과도한 폐기능감소, 폐손상, 폐 및 전신성 염증 그리고 소기도장애 또는 비정상, 폐기종, 전신성 영향으로 정리했고, 이로 인해 지속적인 기류제한과 임상적 증상(호흡기 증상, 악화, 동반질환)으로 이어진다고 큰 그림을 그렸다.
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COPD 진단 및 최초 평가
호흡곤란, 만성 기침 또는 객담생성, 하기도감염, 관련 위험인자에 대한 병력이 있을 때는 COPD의 가능성을 고려해야 한다. GOLD는 이런 증상들이 COPD 진단에 대한 인자들은 아니지만, 다양하게 나타났을 경우 COPD의 가능성을 높여준다는 점을 명확하게 했다. 다각도에서 평가해야 한다는 점을 명시한 것이다.
호흡곤란의 경우 시간이 지날수록 진행하는 양상을 보이고 운동에 의해 악화되며 지속성을 보인다. 만성 기침은 간헐적으로 나타날 수고 있고 숨가쁨이 반복적으로 나타났다. 만성 객담 생성에 대해서는 모든 패턴의 객담 생성은 COPD일 가능성이 높다고 덧붙였다. 이와 함께 하기도감염의 재발, 유전자 선천성 및 성장장애 등 환자 관련 인자, 흡연, 가정내 바이오연료 연소로 인한 연기 노출, 직업적 먼지, 분진, 가스 등 화학물질 노출에 대한 병력도 COPD에 대한 가능성을 높일 수 있는 인자로 꼽았다.
폐기능검사는 진단을 확인하기 위해 시행하고 FEV1/FVC＜0.70일 경우 지속적 기류제한이 있는 것으로 확인한다. 폐기능 검사 시 폐기능검사기를 주기적으로 보정(calibration)하고 올바르게 평가할 수 있도록 검사과정을 관리해야 한다는 점도 강조했다. 기관지확장제는 속효성 베타-2작용제(SABA) 400mcg, 속효성 항콜린제(SAMA) 160mcg 또는 두 약물의 복합제를 사용한다. SABA의 경우 10~15분, SAMA나 두 약물의 복합제의 경우 30~45분 후에 1초강제호기량(FEV1)을 평가하도록 했다. 이와 함께 평가 시 연령, 신장, 성별, 인종의 차이를 적용하도록 했다.
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이와 함께 GOLD는 COPD 평가의 목적이 기류제한 정도를 확인하고 환자의 건강상태에 미치는 영향을 평가하고 나아가 악화, 입원, 사망 등 차후 위험을 확인하기 위한 것이라는 점을 분명히 했다. 이에 기류제한의 중등도는 경증, 중증도, 중증, 고도중증의 4단계(GOLD 1~4)로 분류했다.
이와 함께 폐기능 검사가 추적관찰 평가에도 적용된다는 점을 강조했다. 치료전략에서 약물의 선택, 다른 감별질환, 비약물요법, 빠른 폐기능 감소를 확인할 때도 적용할 수 있다고 적시했다.
추가적으로 심혈관질환. 근골격계 기능이상, 대사증후군, 골다공증, 우울증, 불안장애, 폐암을 흔하게 동반되는 만성질환으로 꼽았다.
COPD 환자 분류 및 치료전략
COPD 환자분류는 ABCD 분류방식을 유지했다. A군은 mMRC 0~1점, CAT 10점 미만, 중등도 또는 중증 악화병력이 0~1회인 경우, B군은 mMRC 2점 이상, CAT 10점 이상 악화 병력 0~1회, C군은 mMRC 0~1점, CAT 10점 미만, 중증도~중증 악화 2회 이상 또는 입원이 필요한 악화 1회 이상, D군은 mMRC 2점 이상, CAT 10점 이상이면서 2회 이상 또는 입원이 필요한 악화 1회 이상으로 분류했다.
안정형 COPD 환자에서 A군에게는 기관지 확장제를, B군에게는 지속형 기관지확장제(LABA 또는 LAMA)를, C군에게는 LAMA를, D군에게는 LAMA, LAMA + LABA, ICS + LABA를 적용하도록 했다. D군에서 LABA + LAMA는 CAT 20점 초과 등 높은 증상 정도를 보이는 경우, ICS + LABA는 혈중 호산구 수치가 300cells/μL 이상일 때 고려할 것을 당부했다.
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안정형 COPD 항염증 치료
GOLD 가이드라인에서 항염증 치료전략에 대해서는 흡입 코르티코스테로이드(ICS)를 중심으로 경구용 글루코코르티코이드, PDE-4 억제제, 점액조절제와 항산화제에 대한 내용을 제시했다. 핵심인 ICS에 대해서는 중증도~고도 중증 COPD가 있으면서 악화 병력이 있는 환자에게 폐기능 개선 및 악화감소를 위해 지속성 베타-2작용제(LABA)와 병용하는 것이 더 효과적이라고 권고했다. 단 중증 질환인 환자에서 정기적인 ICS 사용이 폐렴 위험을 높일 수 있다고 경고했다. 이와 함께 LABA/LAMA/ICS 3제복합제는 LABA/ICS, LAMA/LABA, LAMA 단독요법 대비 폐가능, 증상, 건강상태를 개선시켜주고, 악화 위험을 감소시켜주는 것으로 나타났다. 최근 자료에서는 LABA/LAMA 고정용량 복합제와 비교했을 때 중증 악화 병력이 있는 증상성 COPD 환자의 사망 위험 감소에 더 혜택이 있는 것으로 보고되기도 했다.
이외 경구용 글루코코르티코이드는 장기간 사용했을 때 햬택에 대한 근거 없이 다양한 부작용이 나타난다고 정리했다. PDE-4억제제는 만성 기관지염이 있고 중증~고도 중증 COPD면서 악화 병력이 있는 환자에서 폐기능 개선, 중등도~중증 악화 감소 효과가 있고, LABA/ICS 복합제를 복용하고 있는 환자에서도 효과가 확인됐다.
ICS 투여 기준
GOLD 가이드라인에서는 ICS의 효과 및 안전성 평가가 필요한만큼 투여 시작에 대한 기준을 별도로 제시했다. COPD 악화로 이한 입원 병력, 1년에 2회 이상 중등도 악화, 혈중 호산구 수치가 300cells/μL 초과, 천식 이환 또는 동반 병력이 있을 때 ICS 치료를 시행하도록 했다. 1년에 1회 중등도 악화, 혈중 호산구 수치 100~300cells/μL일 경우 사용을 고려하고, 반복되는 폐렴 사건, 혈중 호산구 수치 100cells/μL 미만, 박테리아 감염 병력이 있을 때는 사용을 하지 않도록 했다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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