Q. 항혈전요법의 임상적 역할을 정리한다면?

관상동맥 내 협착의 정도가 심한 죽상경화반을 풍선이나 스텐트로 확장하게 되면 혈관내피세포의 탈락이 발생하게 되는데 내피세포가 탈락된 부위가 다시 재내피화가 일어나기까지 혈전발생의 위험성이 높아진다. 이를 방지하기 위해 항혈전요법이 필요하다. 혈류 흐름이 느린 정맥에서는 응고를 지연시키는 항응고요법이 유용하지만, 혈류가 빠른 동맥에서는 혈소판에 작용하는 항혈소판요법이 필요하게 된다.

Q. PCI 후 DAPT의 구성의 현재가 궁금하다. 

PCI 후 급성기에는 스텐트 혈전증을 포함한 허혈성 사건 예방을 위해 강력한 항혈전요법이 필요하게 된다. 이에 PCI 후 30일 동안 강력한 이중항혈소판요법(DAPT)이 권고된다. 전통적인 DAPT는 아스피린과 클로피도그렐 조합이다. 하지만 클로피도그렐 저항성이 보고됐고, 이를 극복하기 위해 더 강력한 항혈소판요법이 요구됐다. 이에 호응해 티카그렐러, 프라수그렐 등 강력한 항혈소판요법들이 제시됐고, 현재 가이드라인에서도 우선해서 권고되고 있다.

Q. DAPT 요법의 궁극적인 임상적 목표는 무엇인가?

DAPT의 목적은 관상동맥 스텐트 삽입술 이후 스텐트 혈전증에 의한 허혈성 사건의 발생위험 감소에 있어 왔다. 하지만 시간이 지나면서 신세대 세련된 약물용출 스텐트의 출현, 시술 성적을 향상시키는 혈관내 초음파의 적극적 사용, 그리고 스텐트 삽입술 이후 고용량 스타틴 등 약물치료의 발전 등이 허혈성 사건 위험 감소에 기여하게 되면서, 티카그렐러와 프라수그렐의 강력한 항혈소판 효과에 의한 출혈 위험에 점점 더 초점이 모아지고 있다.

출혈 위험 감소를 목적으로 아스피린 + 클로피도그렐 전략 시행 후 혈소판 기능평가, 유전자형 검사를 통해 고강도 항혈전요법이 필요한 환자를 선별하는 전략도 제시됐지만, 실제 임상현장에서 혈소판 기능평가와 유전자형 검사를 시행하기가 쉽지 않다. 이에 급성기에 고강도 DAPT 후 클로피도그렐 기반 DAPT를 시행하거나, 고강도 DAPT 후 고강도 항혈소판제 단독요법을 적용하는 전략이 논의되고 있다.

Q. 항혈전요법의 강도 강하 전략이 주요하게 논의되는 가운데 TALOS-AMI 연구가 발표됐다. TALOS-AMI 연구의 배경이 궁금하다

TALOS-AMI 연구도 PCI 후 DAPT의 강도를 급성기 후 낮추는데 초점을 맞췄다. 연구에서는 PCI 후 30일 간 아스피린 + 티카그렐러로 치료한 후 유해사건이 발생하지 않은 환자들을 아스피린 + 클로피도그렐군과 아스피린 + 티카그렐러군으로 분류해 허혈성 사건과 출혈 사건의 위험을 평가했다. 급성기 이후 DAPT에 티카그렐러나 프라수그렐을 1년간 사용하는 전략이 너무 강할 수 있다는 점에 힘을 실어준 부분이다.

Q. TALOS-AMI 연구가 한국인 환자만 대상으로 진행했다는 점에서 ACC 2021에서 논의가 있었을 것으로 생각된다. 

한국인에서 CYP2C19 유전자형 변이 비율이 높아 백인에게 적용하기 힘들 수 있다는 의견이 있었다. 이에 백인을 대상으로 한 연구들인 TwIlight-ACS, TROPICAL-ACS와 비교 분석한 결과 허혈성 사건과 출혈 사건 발생 경향에 차이가 없는 것으로 나타났다. 그리고 TALOS-AMI 연구에서도 혈소판평가나 유전자형 변이에 대한 검사는 하지 않았다.

Q. TALOS-AMI 연구에 클로피도그렐 레지네이트 제제가 사용됐다. 임상적 영향이 있었는가?

클로피도그렐 레지네이트(제품명 프리그렐)는 약리학 연구에서 클로피도그렐 황산염(제품명 플라빅스)과의 비교를 통해 대사용량, 혈소판 감소, 임상적 아웃컴에 대한 비열등성을 이미 입증했다.

이 연구를 근거로 클로피도그렐 레지네이트를 TALOS-AMI 연구에 적용했기 때문에 레지네이트염이 연구결과에 영향은 미치지 않았다고 보고 있다. 동시에 항혈전요법 강도강하 전략에서 클로피도그렐 레지네이트를 사용가능한 약물로 고려할 수 있는 임상적 기반이 만들어졌다고 생각한다.

Q. 하위분석에서 더 큰 혜택을 기대할 수 있는 환자가 있는가?

성별, 동반질환, 신장기능 등으로 진행한 하위분석에서는 유의한 차이를 보이는 지표는 없었다. 단 ST분절상승 심근경색증 환자가 단일혈관 질환인 경우도 많고 동반질환 비율이 낮은 경향을 보여 DAPT 강도 강하 전략이 더 효과적일 수 있다.

Q. TALOS-AMI 연구결과의 임상적 의미와 영향을 전망한다면?

TALOS-AMI 연구를 포함해 국내에서 진행된 PCI 후 항혈전요법에 대한 임상시험에서는 모두 클로피도그렐의 임상적 유용성에 힘을 실어주고 있다. PCI 후 유지기의 항혈전요법 강도 강하 전략에 대해 국내외에서 활발하게 논의돼 왔지만, 이를 입증해주는 명확한 근거가 없어서 가이드라인에 반영되지 않았었다. 이런 상황에서 TALOS-AMI 연구가 다수의 메타분석 연구에 포함되고 있어 향후 업데이트될 가이드라인의 권고사항에 대한 핵심근거로 자리매김할 것으로 기대되고 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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