국내 이상지질혈증 유병률은 꾸준히 높은 수준을 보이고 있다. 한국지질·동맥경화학회의 Dyslipidemia Fact Sheet 2020에 따르면 2018년 연령표준화 이상지질혈증 유병률은 18.0%였고, 20세 이상 성인에서의 유병률은 20.7%(남성 19.0%, 여성 22.4%)로 점진적으로 증가하는 경향을 보이고 있다. 국내외 가이드라인에서 이상지질혈증 관리를 위한 주요 치료전략로 스타틴이 꼽히고 있다. 하지만 스타틴만으로 모든 환자들이 충분한 LDL-C 강하 효과를 얻을 수 없고, 스타틴으로 인한 부작용 위험도 간과할 수 없다. 이런 측면에서 피타바스타틴/에제티미브 복합제(제품명 리바로젯)는 한국인에 대한 적절한 이상지질혈증 관리 전략으로 자리매김할 수 있을 것으로 기대가 모이고 있다. 피타바스타틴/에제티미브 복합제의 3상임상을 진행한 한림의대 한규록 교수(강동성심병원 순환기내과)는 “피타바스타틴은 준수한 LDL-C 강하 효과를 보이고, 스타틴의 신규당뇨병(NODM) 위험에서 비교적 자유로운 약물이다. 여기에 에제티미브를 더한 복합제는 추가적인 LDL-C 강하효과와 함께 약물개수를 줄여 순응도도 보완해줄 수 있을 것으로 기대하고 있다”고 설명했다. 한 교수에게 국내 이상지질혈증 관리의 현황과 피타바스타틴/에제티미브 복합제의 연구결과에 대해 자세하게 들었다.

Q. 현재 국내외 이상지질혈증 관리전략에서 LDL-C 조절 목표치는 어떻게 제시돼 있나?

국내 이상지질혈증 치료전략에 대해서는 한국지질·동맥경화학회가 2020년 4판을 발표한 바 있다. 진료지침에서는 심혈관질환 위험에 따라 목표 수치를 제시하고 있다. 초고위험군(관상동맥질환, 죽상동맥경화성 허혈성뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작)의 경우 70mg/dL 미만, 고위험군(경동맥질환, 복부동맥류, 당뇨병)은 100mg/dL 중등도 위험군(주요 위험인자 2개 이상)은 130mg/dL 미만, 저위험군(주요위험인자 1개 이상)은 160mg/dL 미만으로 조절할 것을 권고하고 있다.

Q. 미국과 유럽 가이드라인에서는 초고위험군의 경우 LDL-C 55mg/dL 미만으로 조절을 권고하고 있다. 국내에서는 이를 어떻게 반영하고 있는가?

LDL-C를 적극적으로 관리해야 한다는 점에 대해는 이견이 없다. 단 국내에서는 초고위험군에게도 LDL-C 70mg/dL 미만 조절이 적합하다. 한국지질·동맥경화학회 진료지침이 미국, 유럽, 캐나다의 진료지침의 내용을 검토해 국내 상황에 맞게 정리한 내용인만큼 국내 진료지침에 따라 치료하는 것이 맞다고 본다.

Q. 심혈관질환 초고위험군까지 제시된 가운데 현재의 이상지질혈증 치료전략이 궁금하다. 

국내외 진료지침에서는 초고위험군까지 포함해 스타틴을 주요 치료전략으로 제시하고 있다. 스타틴 치료로도 LDL-C 목표수치에 도달하지 못할 경우 스타틴 최대용량을 사용하고, 이후 에제티미브나 PCSK9억제제 추가를 고려하도록 하고 있다. 즉 1차적으로 스타틴 전략의 유용성을 강조하고 있는 모습이다.

Q. 고강도스타틴 사용에 따른 새로운 당뇨병 발생 위험(NODM)을 평가한다면?

고강도 스타틴 치료를 통한 새로운 당뇨병 발생 위험(NODM)이 보고되고 있지만, 관련 연구에서는 10% 미만 수준의 발생률을 보고하고 있다. 게다가 스타틴을 통한 심혈관 혜택이 더 크다는 점에는 중지가 모여있다. 단 스타틴별로 효과와 안전성이 다르게 나타나는 가운데 피타바스타틴은 관련 연구에서 당뇨병 위험을 높이지 않았고, 일부 연구에서는 당뇨병 위험 감소효과까지 확인된 바 있다. 고강도 스타틴은 간효소도 높이는 것으로 보고되고 있는데, 피타바스타틴 연구에서는 간효소도 감소되는 것으로 나타났다.

Q. 임상현장에서 스타틴 + 에제티미브 전략의 유용성을 정리한다면?

고강도 스타틴 단독요법은 LDL-C 강하효과와 안전성 측면에서 한계를 보인다. 게다가 일부 연구에서 심뇌혈관질환 환자의 많은 부분에서 목표수치에 도달하지 못했다는 결과는 추가적인 LDL-C 강하전략의 필요성을 뒷받침해주고 있다. 이에 국내외 가이드라인에서는 스타틴 단독요법으로 타깃 LDL-C에 도달할 수 없을 경우 에제티미브 병용을 권고하고 있다. 에제티미브는 EWTOPIA 75, IMPROVE-IT 연구에서 추가적인 LDL-C 강하효과와 함께 중성지방 감소, 심혈관질환 예방효과도 보고했다.

Q. 피타바스타틴/에제티미브 복합제(제품명 리바로젯) 3상임상을 진행하셨다. 연구에서 확인된 피타바스타틴/에제티미브 복합제의 효과는?

3상임상에서는 피타바스타틴/에제티미브 복합제와 피타바스타틴 단독요법을 8주 간 비교했고, 이후 12주 간 복합제 투여에 대한 연장연구를 진행했다. 8주 시점 LDL-C 감소율은 피타바스타틴/에제티미브 2/10mg군 52%, 피타바스타틴 2mg군 33%(19% 추가 감소), 피타바스타틴/에제티미브 4/10mg군 54%, 피타바스타틴 4mg군 41%(13% 추가 감소)로 복합제군의 LDL-C 감소효과가 유의하게 컸다. 무엇보다 미국, 유럽, 국내 가이드라인에서 심혈관질환 고위험군~초고위험군에게 목표 LDL-C 수치 도달과 함께 베이스라인 대비 LDL-C를 50% 이상 감소를 주문하고 있다는 점에서 의미있는 결과다. 여기에 더해 복합제인만큼 약물개수를 늘리지 않아 장기적인 치료에서 순응도에 대한 혜택도 기대할 수 있다.

Q. 이상지질혈증 치료에서 중요하게 고려할 사항을 꼽는다면?

이상지질혈증이 만성질환인만큼 장기적인 치료가 필요하다. 이에 의사와 환자 모두 치료에 대한 의지를 가지고 있어야 한다. Dyslipidemia Fact Sheet 2020에 따르면 이상지질혈증에 대한 인지도는 약 60%, 치료받는 환자의 조절률은 약 80% 수준으로 나타나고 있다. 이를 고려할 때 환자에게 이상지질혈증에 대한 인지도를 높일 수 있도록 노력해야 하고, 약물 처방 시 당뇨병 위험이나 스타틴 관련 위험을 고려해야 한다. 또 장기적인 측면에서 치료를 지속적으로 이어갈 수 있게 순응도 관리에도 신경을 써야 한다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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