LDL콜레스테롤 강하 약물요법

LDL콜레스테롤 강하를 위한 약물요법에서는 절대적인 LDL콜레스테롤 감소가 위험도 감소에 영향을 미친다는 점을 강조했고, 올해 가이드라인에서는 PCSK9억제제에 대한 새로운 아웃컴 자료를 권고사항에 반영했다.

우선 가이드라인에서는 각 위험 수준의 목표수치 달성을 위해 고강도 스타틴을 최고 내약용량으로 사용할 것을 권고했다(Ⅰ, A). 최대용량 스타틴으로도 목표수치에 도달하지 못할 경우 에제티미브 추가를 권고했다(Ⅰ, B). 다음 단계로 가족성 고콜레스테롤혈증을 제외하고 초고위험군 환자에서 스타틴 + 에제티미브로 목표수치에 도달되지 못했을 때는 PCSK9억제제를 추가하도록 했다(Ⅱb, C).

이와 함께 최대용량의 스타틴 + 에제티미브로 목표수치에 도달하지 못한 초고위험군의 2차 예방 목적으로도 PCSK9억제제 병용을 권고했다(Ⅰ, A). 또 초고위험 가족성 고콜레스테롤혈증 환자(ASCVD가 있거나 다른 주요 위험인자가 있는 경우)에서 최대용량 스타틴 + 에제티미브로 목표수치에 도달하지 못한 경우에도 PCSK9억제제 추가를 권고했다(Ⅰ, C).

추가적으로 스타틴 기반 전략이 어떤 용량에도 내약성이 없을 경우에는 에제티미브를 고려하고(Ⅱa, C), 추가전략이 필요할 경우 에제티미브에 PCSK9억제제 추가도 고려하도록 했다(Ⅱb, C). 여기에 더해 목표에 도달하지 못했을 때는 스타틴과 담즙산 제제도 생각할 수 있다(Ⅱb, C).

고중성지방 치료전략

중성지방이 200mg/dL 초과인 고위험군에서 심혈관질환 위험을 감소시키기 위한 첫 번째 약물요법도 스타틴으로 권고했다(Ⅰ, B). 스타틴 치료에도 중성지방이 135~499mg/dL인 고위험군 및 초고위험군에게는 아이코사펜트에틸 2g/day 2회 병용을 고려해야 한다고 권고했다(Ⅱb, B). 이와 함께 LDL콜레스테롤 목표수치에 도달했으면서 중성지방이 200mg/dL 초과인 환자에게는 페노피브레이트나 베자피브레이트를 스타틴에 추가한 전략을 고려한다(Ⅱb, B). 고위험군에서도 LDL콜레스테롤은 조절됐지만, 중성지방이 200mg/dL 초과인 경우 페노피브레이트나 베자피브레이트 병용요법을 고려하도록 했다(Ⅱb, C).

이형접합성 가족성 고콜레스테롤혈증

가족성 고콜레스테롤혈증 환자는 55세 미만 남성/60세 미만 여성 관상동맥심질환 환자로 간주하도록 했다. 조기의 치명적 또는 비치명적 심혈관질환 환자, LDL콜레스테롤 190mg/dL 초과(소아의 경우 150mg/dL 초과)로 중증으로 높은 환자도 1단계 가족성 고콜레스테롤혈증으로도 간주하도록 했다(Ⅰ, C).

가족성 고콜레스테롤혈증은 임상적 범주를 통해서 진단, 확인하고 가능하면 DNA 분석도 진행할 것을 권고했다(Ⅰ, C). 이와 함께 한 명이 진단사례로 확인되면 가족에 대한 선별검사도 시행해야 한다고 당부했다(Ⅰ, C).

ASCVD를 동반하고 있거나 다른 주요 위험인자를 동반하고 있는 가족성 고콜레스테롤혈증 환자는 초고위험군으로 간주하고, ASCVD 병력이 있거나 다른 위험인자를 동반하고 있으면 고위험군으로 간주해 치료하도록 한다(Ⅰ, C).

초고위험군인 ASCVD 동반 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서는 베이스라인 대비 LDL콜레스테롤 50% 이상 감소 및 LDL콜레스테롤 55mg/dL 미만 조절을 권고했다. 목표수치에 도달하지 못했을 경우에는 병용요법을 사용하도록 했다(Ⅰ, C).

초고위험군인 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서는 1차 예방을 위해 베이스라인 LDL콜레스테롤을 50% 이상 감소시키고 LDL콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 조절할 것을 고려하도록 했다(Ⅱa, C).

큰 틀에서 PCSK9억제제 치료는 최고용량의 스타틴 + 에제티미브로도 치료목표에 도달하지 못할 경우 사용할 것을 권고했다(Ⅰ, C).

소아에서 가족성 고콜레스테롤혈증에 대한 평가는 5세 이후부터 권고한다. 단 동형 접합성 가족성 고콜레스테롤혈증이 의심될 경우에는 더 이른 시기에 검사할 수 있다(Ⅰ, C).

가족성 고콜레스테롤혈증 소아 환자에게는 식이요법을 수용하도록 교육하고, 8~10세부터 스타틴 치료를 시행한다. 치료 목표는 10세 초과 연령대에 LDL콜레스테롤 135mg/dL 미만으로 제시했다(Ⅱa, C).

여성/노인 환자

여성 환자에 대해서도 별도의 권고사항을 정리했다. 고위험군 여성 환자에서도 ASCVD 1차 예방을 위해 스타틴 치료를 권고했고, 2차 예방을 위해서도 스타틴을 사용하도록 했다. 대상적응증과 치료목표는 남성과 동일하게 적용하도록 했다. 임신 계획이 있거나, 임신 기간, 모유수유 기간에는 지질강하 약물을 투여하지 않는다. 단 중증 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서 답즙산수지 ± LDL 흡인술을 고려할 수 있다.

65세 초과 노인 이상지질혈증 환자 권고사항에 대해서는 여성 환자 권고사항과 다르게 권고등급과 권고수준을 별도로 제시했다. ASCVD 동반 노인 환자에게는 젊은 환자와 마찬가지로 스타틴 치료를 권고했다(Ⅰ, A). 75세 미만 노인 환자에서는 위험도에 따라 스타틴 1차 예방 전략을 권고했다(Ⅰ, A). 75세 초과 환자 고위험군 이상에서 스타틴을 활용한 1차 예방전략의 시작을 고려할 수 있다(Ⅱb, B).

또 신장장애가 있거나 잠재적으로 스타틴에 대한 상호작용 위험이 있을 경우에는 스타틴 저용량으로 치료를 시작하고, 점진적으로 LDL콜레스테롤 목표 수치에 도달할 때까지 증량하도록 했다(Ⅰ, C).

당뇨병 동반 이상지질혈증의 치료

초고위험군인 제2형당뇨병 환자에서는 LDL콜레스테롤을 베이스라인 50% 이상 감소시키고 55mg/dL 미만 조절을 권고했다(Ⅰ, A). 고위험군인 제2형당뇨병 환자에서도 LDL콜레스테롤을 베이스라인 50% 이상 감소시키고 목표수치는 70mg/dL 미만으로 권고했다(Ⅰ, A).

이와 함께 고위험군 또는 초고위험군 제1형당뇨병 환자에게는 스타틴 치료를 권고한다는 내용으로 정리했다(Ⅰ, A).

스타틴 요법의 강화는 병용요법을 시작하기 전에 고려하되(Ⅱa, C), 목표수치에 도달하지 못했을 때는 스타틴 + 에제티미브 병용요법을 고려할 것을 주문했다(Ⅱa, B).

단 당뇨병을 동반한 폐경 전 여성이 임신을 고려하거나 적절한 피임을 하지 않는 여성에게는 스타틴 치료를 권고하지 않았다(Ⅲ, C).

또 최종 장기 손상과 함께 LDL콜레스테롤 2.5mmol/L(100mg/dL) 초과 상태가 동반된 30세 미만 제1형 및 제2형당뇨병 환자에서도 스타틴 요법을 고려할 수 있다 하지만 임신인 경우에는 치료를 계획하지 않도록 했다(Ⅱb, C).

ACS 동반 초고위험군

모든 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서는 금기사항이나 내약성에 대한 병력이 있는 경우를 제외하고는 초기 LDL콜레스테롤 수치에 무관하게 가능한 빠른 시점에 고용량 스타틴 요법을 시작하고 지속할 것을 권고했다(Ⅰ, A).

ACS 후 4~6주단위로 베이스라인 대비 LDL콜레스테롤이 50% 이상 감소 및 55mg/dL 미만에 도달했는지 여부를 평가하도록 했다. 안전성은 지질 수치 평가 때마다 같이 평가하고, 스타틴 치료용량은 평가 결과에 따라 결정하도록 했다(Ⅱa, C).

최대 용량 스타틴으로도 4~6주 시점에 LDL콜레스테롤 목표수치에 도달하지 못했을 경우 다른 환자군과 동일하게 에제티미브 병용요법을 권고했고(Ⅰ, B), 최대용량 스타틴 + 에제티미브 4~6주 치료로도 PCSK9억제제를 추가하도록 했다(Ⅰ, B).

스타틴에 내약성이 있거나 금기사항이 있을 경우 에제티미브를 대체 전략으로 고려한다(Ⅱa, C). ACS가 있고 최대용량 스타틴 + 에제티미브 병용요법으로도 LDL콜레스테롤 목표 수치에 도달하지 못한 경우에는 ACS 관련 사건이 종료된 후 PCSK9억제제 치료를 고려하도록 했다(Ⅱa, C).

한편 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받은 초고위험군에서는 고용량 스타틴으로 전치료 또는 로딩용량을 고려해야 한다(Ⅱa, B).

허혈성 뇌졸중 병력 환자

허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작 병력이 있는 ASCVD 초고위험군, 특히 허혈성 뇌졸중이 재발한 경우 고강도 LDL콜레스테롤 강하 전략을 권고했다(Ⅰ, A).

대동맥 판막질환 환자

다른 적응증이 없는 심부전 환자에서는 지질강하요법을 권고하지 않는다(Ⅲ, A). 관상동맥질환이 없는 대동맥 판막협착증 환자에서 다른 적응증이 없는 한 대동맥 판막협착증 진행 지연을 목적으로 지질강하치료를 권고하지 않았다(Ⅲ, A).

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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