Q. 우리나라 복합형 이상지질혈증의 위험도는?

한국지질·동맥경화학회의 ‘Dyslipidemia Fact Sheets in Korea 2020’을 보면, 우리나라 20세 이상 성인인구의 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 유병률은 각각 19.2%·16.1%·17.7%로 이상지질혈증을 구성하는 3개 병태 모두의 유병률이 20%에 육박하고 있다. 따라서 우리나라에서는 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증이 동시에 겹치는 복합형 이상지질혈증 위험이 높다고 볼 수 있다.

Q. 고중성지방혈증이 위험한 이유는 무엇인가?

고중성지방혈증은 심혈관질환의 독립적인 위험인자로 인식되고 있다. 중성지방이 높아지면 HDL콜레스테롤 수치는 감소하고, LDL콜레스테롤과 관련해서는 입자가 작아지고 밀도는 올라가는 small dense LDL이 많이 생성된다. 이렇게 입자가 작은 LDL은 혈관에 쉽게 침투하고 혈관의 구조·기능적 변화에 악영향을 미치는 플라크생성과 염증반응을 자극한다. 결국 체내에 중성지방이 다량 축적되면 혈관의 구조·기능적 악화로 인한 죽상동맥경화증의 위험이 높아지는 것이다.

Q. 복합형 이상지질혈증에는 어떤 약제가 권고되나?

중성지방이 높은 복합형 이상지질혈증 환자라도 1차치료에는 스타틴을 사용한다. 하지만 스타틴에 중성지방 조절기전 약제를 더해, 스타틴 치료를 받는 복합형 이상지질혈증 환자의 잔여 심혈관질환 위험(residual risk)을 극복해야 한다는 주장도 있고, 이는 실제 가이드라인 권고안에 반영돼 있다. 스타틴으로 치료받고 있는 이상지질혈증 환자 가운데 심혈관질환이 발생하는 경우 고중성지방혈증을 동반하고 있을 가능성이 높다. 이러한 임상특성의 환자에서 LDL콜레스테롤 조절에만 집중해서는 심혈관질환 예방혜택을 더 끌어올리기 힘들다. 콜레스테롤 가이드라인에서 별도의 중성지방 조절기전 약제가 권고되는 것도 이 때문이다.

Q. 고중성지방혈증에 권고되는 대표적인 약제는?

가이드라인에서는 스타틴 단독요법에도 중성지방이 높을 경우 별도의 치료전략을 병용하도록 권고하고 있다. 중성지방 200mg/dL 이상인 경우 피브레이트 또는 오메가-3지방산 제제를 투여할 수 있다. 최근 오메가-3지방산의 심혈관 혜택을 입증한 연구가 나오기는 했지만, 1일 4g가량의 고용량을 써야한다는 점이 부담으로 작용한다. 오메가-3지방산 제제의 경우, 4g 정도의 고용량에서 심혈관질환 혜택이 주로 관찰되는데, 실제 진료현장에서는 고용량과 이에 따른 정제크기에 부담을 토로하는 환자들도 있다. 유효성·안전성·순응도 등을 종합적으로 고려할 때 현단계에서 중성지방을 최대한 안전하게 낮출 수 있는 약제는 피브레이트 제제라 할 수 있겠다.

Q. 스타틴에 중성지방 조절기전의 약제를 더한 단일제형복합제(SPC)에 대한 평가는?

복합형 이상지질혈증 환자의 경우 고혈압이나 당뇨병과 같은 다른 만성질환을 동반하고 있을 가능성이 높아 처방약물의 갯수가 늘어나는 것이 특징이다. 복용해야 할 약물의 갯수가 많다는 것은 순응도에 부정적인 영향을 미친다는 것을 의미한다. 이러한 환자들에게는 약물의 갯수를 줄여주는 것이 중요한데, 스타틴과 페노피브레이트를 하나의 정제로 혼합한 복합제(SPC)가 대안이 될 수 있다고 본다.

Q. 한국인 대상의 스타틴 + 페노피브레이트 병용·복합제 요법에 대한 연구가 있나?

ECLIPSE-REAL 연구가 대표적이다. 한국인 건강검진 코호트를 정밀분석한 결과 스타틴 + 페노피브레이트 병용요법군의 심혈관질환 상대위험도가 스타틴 단독군에 비해 유의하게 낮았다. 1차종료점에서 연간 1000명당 심혈관사건 발생률을 관찰한 결과 스타틴 + 페노피브레이트 병용요법군이 스타틴 단독투여군 대비 26% 낮은 것으로 나타났다(HR 0.74, P=0.01). 특히 중성지방이 높거나 HDL콜레스테롤이 낮은 환자그룹에서 심혈관사건 발생률은 스타틴 + 페노피브레이트 병용요법군이 스타틴 단독투여군 대비 36% 낮은 것으로 나타나 중성지방과 HDL콜레스테롤 조절혜택이 더욱 두드러졌다(HR 0.64, P=0.005).

Q. 1차의료기관에서 복합형 이상지질혈증 환자를 어떻게 진료해야 할 지 팁을 준다면?

한국인 이상지질혈증의 대표적인 유병특성은 전통적으로 중성지방이 높다는 것이다. 이로 인해 심혈관질환 위험도 높아진다. 때문에 임상현장에서 고중성지방혈증의 진단에도 신경을 써야하는 것은 물론 스타틴에 피브레이트 등 중성지방 조절기전 약제를 더해 수치를 조절하는 치료가 매우 중요하다. 스타틴 하나만으로는 이상지질혈증 병태 전체를 치료하기 어렵기 때문인데, 높은 중성지방과 낮은 HDL콜레스테롤 병태의 환자에서 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 스타틴과 비스타틴계 지질치료제의 병용이 권장된다

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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