가이드라인 권고사항

CCS에서는 16개의 권고사항을 제시했다. 권고사항에서는 선별검사, 심혈관질환 위험 평가, 관리전략에 대한 내용을 다루고 있다. 눈에 띄는 점은 다른 가이드라인과 다르게 플래밍험 심혈관 위험척도를 적용하고 있다는 점, Lp(a)의 역할과 평가시점, PCSK9억제제를 적용한 치료전략을 제시했다는 점이 특징이다.

선별검사

1. 가이드라인에서는 우선 임신 관련 고혈압성 장애, 임신성 당뇨병, 조산, 사산, 저체중 영아, 태반 조기 박리 등 임신 합병증이 있는 여성에게는 출산 후 늦은 시점에 전반적인 지질 검사를 시행해  조기의 10~15년 심혈관질환과 뇌졸중 위험을 평가하도록 했다(권고등급 강함, 근거수준 중간) .

2. 임신 관련 합병증 병력이 있으면서 ASCVD 위험이 높은 경우에는 상담을 권고, 상담을 통해 건강한 생활습관을 강조하도록 했다(건강한 수준의 체중 유지, 1주 150분 중간 강도 유산소 운동, 흡연 회피, 과도한 알코올 섭취 회피, 스트레스 관리, 건강한 식습관패턴 수용)(강함, 낮음).

3. 이와 함께 약물요법에 관련해서는 지질 강하 약물요법을 결정하 위해 심혈관 연령, 10년 심혈관 위험 평가를 권고했다(강함, 낮음).

지질 파라미터 평가

4. 가이드라인에서는 LDL콜레스테롤과 지질 파라미터에 대해서도 제시했다. 대표적으로 중성지방이 1.5mmol/L 초과인 환자에게는 비HDL콜레스테롤 또는 ApoB를  LDL-C 대체 지질 파라미터로 고려해 적용할 것을 권고했다(강함, 높음).

5. Lp(a)는 일생에 1회 측정하도록 했고, 선별검사 차원에서 시행하도록 했다(강함, 높음).

6. Lp(a)가 50mg/dL 이상(혹은 100nmol/L 이상)인 1차 예방이 필요한 모든 환자에게는 고강도 생활습관개선과 상담, 다른 ASCVD 위험인자 관리를 권고하도록 했다(강함, 전문가 합의).

관상동맥석회화점수

7. 가이드라인에서는 CT영상을 활용한 관상동맥석회화점수(CAC)를 무증상 40세 이상 중등도 심혈관위험(FRS 10~20%)인 치료전략이 명확하지 않은 이들에게 산별검사 전략으로 고려할 수 있다고 제시했다(강함, 중간).

8. 이와 같은 맥락에서 CT영상을 활용한 CAC 선별검사는 위험도가 높은 환자, 스타틴 치료를 받는 환자, 무증상이면서 위험도가 낮은 성인에게는 시행하지 않도록 했다(강함, 중간).

9. 추가적으로 CAC 선별검사는 40세 이상 ASCVD 가족력이 있는 저위험도 환자면서 유전자 원인 ASCVD(Lp(a) 또는 가족성 고콜레스테롤혈증) 동반 환자에게 시행하도록 부연했다(약함, 낮음).

심혈관질환 예방 약물요법

10. 가이드라인에서는 심혈관질환 환자의 2차 예방을 위해 건강한 생활습관개선에 더해 고강도 스타틴요법을 권고했다. 고강도 스타틴에 내약성이 없는 경우 가능한 최대용량 스타틴을 권고했다(강함, 높음).

11. PCSK9억제제(에볼로쿠맙 또는 알리로쿠맙) ± 에제티미브를 활용한 고강도 지질저하 전략은 심혈관 2차 예방을 위해 적용하도록 했다. 대상 환자로는 최대용량 스타틴으로도 LDL콜레스테롤이 1.8mmol/L 이상(또는 비HDL콜레스테롤 2.4mmol/L 이상 또는 ApoB 0.7g/L 이상)인 이들 중 PCSK9억제제의 혜택이 기대할 수 있는 이들로 꼽았다(강함, 중간). 또 2차 예방 환자는 PCSK9억제제와 스타틴으로 강화된 강도의 치료전략이 가장 큰 혜택을 보여주는 이들로 정의됐다.

12. 에제티미브 ± PCSK9억제제의 강화된 지질강하요법은 최대용량 스타틴으로도 LDL콜레스테롤이 1.8mmol/L 이상(또는 비HDL콜레스테롤 2.4mmol/L 이상 또는 ApoB 0.7g/L 이상)인 모든 심혈관질환 2차예방에 적용하도록 했다(강함, 높음). 에제티미브로 치료를 시작하고도 LDL콜레스테롤이 1.8mmol/L 이상(또는 비HDL콜레스테롤 2.4mmol/L 이상 또는 ApoB 0.7g/L 이상)인 이들에게도 PCSK9억제제를 권고했다(강함, 높음).

가족성 고콜레스테롤혈증

13. 아이코사펜트에틸은 ASCVD 환자 또는 당뇨병 + 심혈관질환 위험인자 1개 이상이면서 최대용량 스타틴으로도 공죽 중성지방이 1.5~56mmol/L로 높은 환자의 심혈관사건 위험 감소를 위해 권고했다(강함, 높음).

14. 임상적 ASCVD 유무에 무관하게 이형접합성 가족성 고콜레스테롤혈증 환자 중 최대용량 스타틴 ± 에제티미브에도 LDL콜레스테롤 2.5mmol/L 이상 또는 베이스라인 대비 LDL콜레스테롤 50% 미만 감소 또는 ApoB 0.85mg/dL 이상 또는 비HDL콜레스테롤 3.2mmol/L 이상인 이들에서 LDL콜레스테롤 수치를 감소를 위해 PCSK9억제제 사용을 권고했다(강함, 높음).

15. 또 최대용량 스타틴 ± 에제티미브에도 LDL 콜레스테롤 1.8mmol/L 이상(or ApoB 0.7mg/dL 이상 또는 비HDL콜레스테롤 2.4 mmol/L 이상)인 ASCVD 동반 이형접합성 가족성고콜레스테롤혈증 환자에게 PCSK9억제제를 권고한다(강함, 높음).

16. 한편 심혈관질환 위험 감소를 위해 일반의약품 오메가-3지방산 보조제 사용을 권고하지 않았다(강함, 높음).

ASCVD

권고사항과 별도로 이상지질혈증 관리에 관련된 전반적인 관리전략도 정리했다. 치료전략에 앞서 우선 ASCVD에 대한 정의부터 정리했다. SCS는 ASCVD를 죽상동맥경화증에서 발생하는 모든 상태로 정의했다. 여기에는 급성관상동맥증후군, 심근경색증, 안정형 또는 불안정형 협심증, 조영술로 확인된 관상동맥질환, 관상동맥 또는 다른 동맥에 대한 재관류술, 뇌졸중, 일과성뇌허혈발작, 경동맥질환, 말초동맥질환, 복부대동맥류 등이 여기에 포함된다.

정의와 함께  모든 ASCVD에 대한 약물요법으로 스타틴이 권고되고, ASCVD가 없어도 1차 예방전략이 필요한 당뇨병 환자, 만성 신장질환 환자, LDL-C 5.0mmol/L 초과 또는 가족성 고콜레스테롤혈증에게도 적용한다고 부연했다.

선별검사

이상지질혈증에 대한 선별검사도 강조했다. 가이드라인에서는 40세 이상 남성과 여성 또는 폐경 여성의 경우 이상지질혈증에 대한 선별검사를 시행하도록 했다. 또 연령에 무관하게 임상적으로 ASCVD가 있고, ASCVD 위험인자인 복부 대동맥류, 당뇨병, 고혈압, 흡연, 심혈관질환 가족력, 이상지질혈증 가족력, 만성신장질환, 비만, 염증성 질환, HIV 감염, COPD, 임신성 고혈압 병력이 있을 경우에도 이상지질혈증 선별검사를 시행한다.

선별검사는 가족력과 신체검사, 표준 지질 프로파일(총콜레스테롤, LDL-C, HDL-C, 비HDL-C, 중성지방), 공복혈장혈당 또는 당화혈색소(A1C), 추정사구체여과율(eGFR), Apo(a)를 평가한다.

1차 예방 알고리듬

가이드라인에서는 플래밍험위험점수(FRS)로 심혈관질환 위험을 평가했다. 가이드라인에서는 FRS 위험도가 20% 이상일 경우 고위험군으로 설정했다. 10년 위험도가 10~19.9%면서 LDL-C 3.5mmol/L 이상(ApoB 1.05g/L 또는 비HDL콜레스테롤 4.2mmol/L 이상)인 경우 중등도 위험군으로 분류했다. 이와 함께 50세 이상 남성/60세 이상 여성이 1개 이상의 추가적인 위험인자가 있을 경우도 여기에 해당한다. 추가적인 위험인자에는 저HDL콜레스테롤, 내당능장애, 높은 허리둘레, 흡연. 고혈압이 포함된다.

이와 함께 다른 위험인자(hsCRP 2.0mg/L 이상, 칼슘석회화지수 0 초과, 관상동맥질환에 대한 가족력, Lp(a) 50mg/dL 이상)가 있을 경우도 중간 위험군으로 분류했다. FRS 10% 미만일 경우에는 저위험군으로 분류했다.

저위험군의 경우 대부분의 환자에게 스타틴 치료를 권고하지 않았다. 하지만 LDL콜레스테롤 5.0mmol/L 이상(ApoB 1.45g/L 또는 비HDL콜레스테롤 5.8mmol/L), FRS 5~9.9% + LDL콜레스테롤 3.5mmol/L 이상(비HDL콜레스테롤 4.2mmol/L 또는 ApoB 1.05g/L이상)일 경우에는 스타틴 치료를 고려하도록 했다. 특히 스타틴 치료로 혜택을 기대할 수 있는 심혈관 위험인자(가족력, Lp(a) 50mg/dL 이상, 칼슘석회화점수 0 이상 등)가 있을 때는 다른 치료가 가능한 그룹으로 간주한다. 생활습관 개선은 위험도 평가 후 바로 시행하도록 했다. 금연, 식습관(건강한 식사패턴), 운동(1주 150분 이상 중등도 강도의 유산소 활동)을 권고한다.

중간 위험군과 고위험군에 대해서는 생활습관개선을 논의하고 스타틴 치료를 시행하도록 했다. 최대 용량 스타틴으로 LDL-C 2.0mmol/L 이상 또는 ApoB 0.8g/L 또는 비HDL콜레스테롤 2.6mmol/L 이상 여부를 확인해 기준보다 낮을 경우 추적관찰을 진행하고, 기준을 넘을 경우 심혈관질환 위험 및 비용대비 효과, 부작용을 고려해 병용요법을 논의하도록 했다. 병용요법에서는 에제티미브를 1차약물로 꼽았다.

스타틴 처방전략

이와 함께 스타틴 처방이 필요한 조건에 대해서도 알고리듬식으로 제시했다. 스타틴을 투여하는 경우를 크게 3개 그룹으로 분류, △① LDL-C 5.0mmol/L 이상(또는 ApoB 1.45g/L 이상 또는 비HDL콜레스테롤 5.8mmol/L 이상, 가족성 고콜레스테롤혈증 또는 유전성 이상지질혈증) △②대부분 당뇨병 환자(40세 이상, 30세 이상이면서 유병기간 15년 이상, 미세혈관질환), 만성 신장질환(50세 이상 및 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만 또는 ACR 3mg/mmol 초과) △③ASCVD(심근경색증, 급성관상동맥증후군, 안정형 협심증, 관상동맥질환, 뇌졸중, 일과성뇌허혈발작, 막초동맥질환, 파행증, 복부 대동맥류 등)로 나눴다.

이 환자들에게는 생활습관개선 전략을 우선적으로 시행한 후 스타틴 치료를 시행하도록 했다. ①의 경우에는 LDL-C 2.5mmol/L 이상(또는 50% 미만 감소), ApoB 0.85g/L, 비HDL콜레스테롤 3.2mmol/L 이상을 기준으로 조절여부를 평가하도록 했다. ②는 최대용량 스타틴으로도 LDL-C 2.0mmol/L 이상 또는 ApoB 0.80g/L 이상 또는 비HDL콜레스테롤 2.6mmol/L 이상을 기준으로 ③에 대해서는 최대 용량 스타틴으로도 LDL-C 1.8mmol/L 이상 ApoB 0,70g/L 이상 또는 비HDL콜레스테롤 2.4mmol/L 이상 여부를 확인하도록 했다.

①, ②의 경우 환자의 심혈관질환 위험, 비용대비 효과, 부작용을 고려해 병용요법을 고려하도록 했다. 추가전략으로는 ①환자군에서는 에제티미브나 PCSK9억제제를, ②환자군에는 에제티미브를 1차 치료전략으로 권고했다. ③환자군에서는 치료강도 강화를 논의하도록 했다.

ASCVD 환자 관리전략

가이드라인에서는 ASCVD 환자 관리전략에 대한 알고리듬도 제시했다. ASCVD 환자는 우선 최대용량 스타틴으로 치료받고 있는 것으로 전제했다. 최대용량 스타틴 치료에도 LDL콜레스테롤 1.8mmol/L 이상 또는 ApoB 0.70g/L 이상, 비HDL콜레스테롤 2.4mmol/L 이상인 환자들을 세부적으으로 분류해 △LDL콜레스테롤 1.8~2.2mmol/L 또는 ApoB 0.70~0.80g/L, 비HDL콜레스테롤 2.4~2.9mmol/L 인 환자들은 에제티미브를 우선 추가하고 필요할 경우 PCSK9억제제를 함께 투여하도록 했다.

이에 비해 △LDL콜레스테롤 2.2mmol/L 이상 또는 ApoB 0.80g/L 이상, 비HDL콜레스테롤 2.9mmol/L 이상이거나 PCSK9억제제에 대한 혜택이 클 것으로 평가되는 이들에게는 PCSK9억제제를 우선 추가하고 필요할 경우 에제티미브를 함께 투여하도록 했다.

한편 중성지방이 1.5~5.6mmol/L인 환자에서는 아이코사펜트에틸 2000mg 1일 2회 전략을 고려하도록 했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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