강선미 인제의대 교수(부산백병원 내분비·대사내과)

서론

당뇨병성 족부질환은 당뇨병 환자에서 발생하는 주요한 합병증 중 하나다. 우리나라 비외상성 하지절단의 가장 흔한 원인으로 작용해 입원, 의료비용 등의 재정적인 문제를 일으킬 뿐만 아니라 장애 및 사망으로 이어져 환자와 가족에게 심한 사회, 정신적 스트레스를 안겨주는 질환이다.

2017년 국제당뇨병연맹 (IDF)에서 발간한 당뇨병 아틀라스에 따르면 매 30초마다 한 건씩 당뇨병으로 인한 하지절단이 발생하고, 비당뇨인과 비교해 당뇨병 환자에서 절단 위험이 10~20배 증가하는 것으로 보고했다. 족부병변이 발생하는 빈도와 심각성은 지역에 따라 다르게 나타나는데, 이는 주로 사회경제적 환경, 신발의 유형, 발관리 수준의 차이에 기인한다. 가장 일반적으로 나타나는 족부궤양은 선진국에서 약 2~4%의 연간 발생률을 보이며, 개발도상국에서는 더 높게 나타난다. 우리나라의 현황으로는 건강보험 자료를 분석한 연구에서 2003년 한 해 당뇨병 환자의 족부궤양 발병률은 1.2%로 보고됐다. 우리나라 당뇨병 환자에서 평생동안 족부질환 발생 위험은 15~25%인 것으로 알려져 있다.

당뇨병 환자에게 족부 검진과 교육을 실시하는 것은 최소한의 비용으로 당뇨병성 족부질환과 하지절단을 가장 효과적으로 예방하는 방법이다. 환자의 삶의 질을 저하시키고 생명을 위협하는 하지절단의 발생 예방을 위해 조기에 중재를 수행하는 것은 의료진의 필수적인 의무다. 본 원고에서는 당뇨병성 족부질환 관리에 대해 미국당뇨병학회와 대한당뇨병학회 진료 권고안을 토대로 살펴보고자 한다.

당뇨병성 족부질환의 관리

당뇨병성 족부질환 발생하는 주된 원인은 당뇨병성 신경병증이며, 여기에 말초혈관질환, 감염증이 동반되어 궤양이나 절단의 위험을 증가시키기도 한다. 당뇨병성 신경병증으로 인한 운동 및 감각의 변화로 인해 발에 압력 부하가 증가하고 비정상적인 보행 패턴을 유발해 궁극적으로는 발의 변형이 발생하여 발 궤양의 원인이 된다(그림 1).

일반적으로 죽상경화증으로 인해 발생하는 말초혈관질환은 약 50%의 당뇨병성 족부궤양 환자에게서 동반되는데, 허혈로 인한 상처 치유 악화로 발 궤양 및 하지절단의 위험을 증가시킨다. 당뇨병성 족부궤양 또는 절단의 주요 위험인자는 잘 알려져 있으며 혈당조절 불량, 말초신경병증, 흡연, 발 변형, 전궤양성 굳은살 또는 티눈, 말초동맥질환, 궤양 또는 절단의 병력, 시력 장애, 만성신장질환(특히 투석중인 환자) 등이다. 당뇨병 환자를 진료할 때 흡연과 같이 교정 가능한 위험인자들을 잘 파악하고 교정하여 족부병변 예방에 주의를 기울여야겠다.

서론에서 언급한 바와 같이 하지절단의 위험이 있는 당뇨병 환자를 조기에 발견해 당뇨병성 족부병변의 발생을 예방하는 것은 매우 중요하다. 이미 발생된 족부병변도 잘 관리하고 치료해 진행을 억제하고 절단을 방지하는 것 또한 중요하다. 대한당뇨병학회 2021년 당뇨병 진료지침 및 미국당뇨병학회 2022년 표준 진료지침과 같은 최신 가이드라인에서도 이런 사항을 강조해 궤양과 절단의 위험인자를 확인하기 위해서 매년 포괄적인 발 평가를 하고, 발 관리를 교육하도록 했다.

포괄적인 발 평가에는 발의 피부 상태 및 발의 변형을 확인하고, 당뇨병성 족부병변 발생의 주된 원인이 되는 신경병증에 대한 평가를 10-g 모노필라멘트 및 바늘찌름검사, 온도감각검사, 진동감각검사 등을 이용한 신경계 진찰을 하도록 했고, 말초혈관질환 확인을 위해 파행, 발 동맥의 맥박 또는 발목상완지수 등을 평가하도록 했다. 발 궤양이 발생한 환자의 경우 또는 이전의 발 궤양이나 절단력, 샤르코 관절, 투석환자 같은 고위험군의 경우에는 다학제적 팀 진료를 권고했다. 또한 신경병증이 있거나 족저압 증가의 증거(발적, 열감, 굳은살)가 있는 환자의 경우 개인화된 치료용 신발(specialized therapeutic footwear)를 사용하도록 권고했다.

결론

본 원고에서는 당뇨병성 족부질환의 원인 및 위험인자, 족부질환과 하지절단 예방을 위한 족부검진 등에 대해서 알아보았다. 적극적인 포괄적 발 평가 및 발 관리 교육은 당뇨병성 족부질환을 예방하는데 최소 비용으로 최대 효과를 얻을 수 있는 가장 효과적인 방법이다.

제한된 진료시간 및 교육시간, 인력 부족, 당뇨병 교육실과 교육인력의 부재 등 현실적인 어려움에도 불구하고 일선의 선생님들이 좀 더 세심히 발 평가를 시행해 당뇨병성 족부질환 예방에 주의를 기울여 주시기기를, 나아가 당뇨병 환자의 하지절단 위험이 줄어들기를 기대한다. 마지막으로 대한당뇨병학회 2021 당뇨병 진료지침을 소개하며 마칠까 한다(표1).

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