심방세동 관련 급성 허혈성 뇌졸중에서 초기 항응고요법

심방세동 관련 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 최적의 항응고요법을 시작하는 시점에 대한 단서를 제공해주는 연구가 발표됐다. 이전의 관찰연구에서는 급성 허혈성 뇌졸중 발생 후 14일 내에 투여하는 전략과 더 이른 시기에 비비타민 K 경구용 항응고제(NOAC) 또는 비타민 K 길항제를 투여하는 전략이 일관되지 않은 결과가 제시된 바 있다.

이렇듯 항응고제  투여시점이 아직 명확하지 않은 가운데 이번 연구에서는 전향적 관찰연구들과 무작위 대조군 임상시험을 통해 심방세동과 관련된 급성 허혈성 뇌졸중에서 조기 항응고요법의 효과 및 안전성을 평가했다. 1차 종료점은 허혈성 뇌졸중 재발이었다.

이번 분석에는 9개의 연구가 포함됐다(관찰연구 7개, 무작위대조군임상시험 2개). 환자들은 6840명이었고 베이스라인 평균 NIHSS 점수는 5.5점(95% CI 3.2-7.2점)이었고 조기에 항응고요법을 받았다. 전반적으로 허혈성 뇌졸중 재발률은 5%(95% CI 3.3-7%)였고 항응고제 투여 시점에 따라 비교했을 때 1주내 항응고요법을 시행했을 때는 2.5%(95% 0.2-7.4%), 2주내 치료했을 때는 6.7%(95% CI 4.609.1%)였다. 치명적 아웃컴, 증상성 두개내출혈, 무증상 두개내출혈 발생률은 각각 4%(95% CI 1.6-7.5%), 1.2%(95% CI 0.3-2.6%), 13.2%(95% CI 6.4-22.1%)였다.

2개의 무작위대조군임상시험에서 NOAC군은 136명, 비타민K길항제군은 135명이었다. 비교한 결과 NOAC군이 비타민 K 길항제군 대비 허혈성 뇌졸중 발생 위험이 22%(RR=0.78, 95% CI 0.32-1.91, P=0.59). 사망 위험은 43%(RR=0.57, 95% CI 0.11-2.97, P=0.51), 증상성 두개내출혈 위험은 62%(RR=0.38, 95% CI 0.02-9.10, P=0.55) 낮은 경향을 보였다. 역으로 무증상 두개내출혈 위험은 NOAC군에서 높은 경향을 보였다(RR=1.10, 95% CI 0.73-1.67, p=0.64). 단 통계적 유의성은 확보하지 못했다.

이에 연구에서는 “심방세동 관련 급성 허혈성 뇌졸중에서 NOAC은 비타민 K 길항제와 유사한 정도의 허혈성 뇌졸중 재발 예방 효과를 보였고, 안전성 측면에서는 잠재적으로 NOAC이 우위인 것으로 나타났다”고정리했다.

심방세동 없는 허혈성 뇌졸중에서 Xa 인자 억제제 효과

심방세동 병력이 없는 환자에서 경구용 Xa 인자 억제제의 허혈성 뇌졸중 예방효과를 평가한 분석 연구도 발표됐다. 이 분석 연구에는 22개 무작위 대조군 임상시험의 허혈성 뇌졸중 환자 1194명의 자료가 포함됐다.

이 중 아픽사반 무작위대조군임상시험은 5개(허혈성 뇌졸중 환자 75명), 베트릭사반 연구는 1개(허혈성 뇌졸중 52명), 에독사반 연구 1개(허혈성 뇌졸중 1명), 리바록사반 연구15개(허혈성 뇌졸중 1066명)였다.

3개의 이중맹검 무작위대조군임상시험에서는 허혈성 뇌졸중이 유의하게 감소했다. 심혈관질환 환자에서 리바록사반 2.5mg 1일 2회 전략과 위약을 비교한 COMPASS 연구에서는 뇌졸중 위험이 49%(HR 0.51, 95% CI 0.38-0.68), COMMANDER-HF 연구에서는 36%(HR 0.64, 95% CI 0.43-0.95) 감소한 것으로 나타났다. 또 급성 질환으로 입원한 환자에서 베트릭사반 80mg과 에녹사파린 후 위약을 투여한 전략을 비교한 임상에서는 베트릭사반군의 위험이 47% 낮았다(RR 0.53, 95% CI 0.30-0.94).

추가적으로 COMPASS 연구에 대한 다른 분석에서는 리바록사반 5mg 1일 2회 전략을 아스피린과 비교했을 때 만성 죽상동맥경화증 환자의 허혈성 뇌줄중 발생 위험을 31% 감소시킨 것으로 나타났다(HR 0.69, 95% CI 0.53-0.90). 하지만 혈전성 뇌졸중 환자를 대상으로 한 NAVIGATE ESUS 연구에서는 리바록사반 15mg 1일 1회 전략은 아스피린 대비 유의한 허혈성 뇌졸중 위험을 감소효과를 보이지 못했다.

위의 연구들을 제외한 다른 18개 무작위대조군임상시험을 비교한 결과 일관되지는 않았지만, 위약 대비 경구용 Xa 인자 억제제가 일관되게 허혈성 뇌졸중 발생 위험을 낮췄다.

이에 연구팀은 “경구용 Xa 인자 억제제는 심방세동 병력이 없는 환자에서 허혈성 뇌졸중 위험을 감소시켜주는 것으로 나타났다. 특히 리바록사반 2.5mg 1일 2회 전략은 아스피린을 복용한 심혈관질환 환자에서 가장 강한 효과를 보였다”고 강조하면서도, “다른 용량의 허혈성 뇌졸중 감소, 항혈소판제제가 없는 경우에는 효과가 명확하지 않았고, 심방세동 관련 뇌졸중의 감소는 관찰되지 않았다”고 덧붙였다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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